1.

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1.a. Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :08 /10/2019

Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi Darah Specimen tindakan
diagnostik
               
1 a 11111 1 NA NA NA 2
2 b 1 1 1 1 NA 4
3 c 0 0 1 1 1 5
             

               
               
               
               
               

  Total 2 2 2 2 1 11
  % 82%          

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan
n = ∑1 x 100%
1 = Dilakukan
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator

F/KMKP/004
06.19/00
 1.b. Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Observasi Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Darah Specimen tindakan
diagnostik

1   Minggu 1              
    Minggu 2              
    Minggu 3              
    Minggu 4              
                   
                   
                   
2   Minggu 1              
    Minggu 2              
    Minggu 3              
    Minggu 4              
  dst                
  Jumlah                

Tanggal :

Cara Hitung :

n = ∑ Numerator x 100%
∑ Denominator Total

F/KMKP/005
06.19/00
 2. WAKTU TANGGAP PELAYANAN
2.a. Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Nomor Jam Datang Jam dilayani Waktu

No Nama Pasien Numerator %
RM (triage) dokter (Menit)
1              
2              
3              
4              

  dst            
Denominator

Keterangan :

1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit

F/KMKP/006
06.19/00
 2.b. REKAPITULASI EMERGENCY RESPONSE TIME

Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %

1    

2    

3    

4    

10
11

12

F/KMKP/007
06.19/00
 3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :

Jam Jam dilayani

No Nama Pasien Nomor RM Waktu (menit)
pendaftaran dokter

           

         

         
         

         
       

F/KMKP/008
06.19/00
 3.b. REKAPITULASI WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI PENDAFTARAN

Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

       

     
     
     
     

   

F/KMKP/009
06.19/00
 4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
4.a. Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :

No Nomor RM Waktu Jadwal Waktu Keterangan

Operasi Pelaksanaan Berubah/tidak
1

2
3

JUMLAH
.

F/KMKP/010
06.19/00
 4.b. REKAPITULASI WAKTU OPERASI

Bulan :

Jumlah jadwal operasi yang Jumlah pasien

No Tanggal Keterangan
berubah Operasi elektif
1
2

F/KMKP/011
06.19/00
 5. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PER SEMESTER

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Juli

2 Agustus

3 September

4 Oktober

5 November

6 Desember
TOTAL

F/KMKP/012
06.19/00
 6. PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
6.a. Lembar Visit Harian Pasien

Nama Pasien :

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

      <14.00 ≥14.00  
1 1 DPJP Utama      
2   DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
    DPJP Pendamping 3      
  2 DPJP Utama      
    DPJP Pendamping 1      
    DPJP Pendamping 2      
           

3 dst        

F/KMKP/013
06.19/00
 6.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
1 Ps A
2 Ps B

dst

6.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Pendamping

Bulan :
Nama Ruangan :

No Tanggal Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00

dst

F/KMKP/014
06.19/00
 7. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

7.a. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium (harian)

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan

hasil dilaporkan

1
2
3

F/KMKP/015
06.19/00
 7.b. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM (bulan)

Bulan : ……………….

No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit ≥30 menit
1
2
3

F/KMKP/016
06.19/00
 7.c. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM (semester)

Tahun : ……………….

No Bulan Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit >30 menit
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL

F/KMKP/017
06.19/00
 8. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

8..a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS (bulan)

Bulan :

No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/ RS

1 1
2 2
3 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

8.b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS (semester)

Tahun :
Nama Ruangan :

No Bulan Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/ RS
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL

F/KMKP/018
06.19/.00
 9. FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

9.a. Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit

Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan Lain 3.1 fisioterapis,
3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan atau tidak

PPI
 9.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi

Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg
tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+) secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: …………

Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi:
Total per Sesi
Sesi (N) …………. …………. …………. ………….
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7

PPI
 10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

10.a. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap

           
1                
2                
3              

10.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh (bulan)

Tanggal :

Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi

1 NS… Minggu 1            
    Minggu 2            
    Minggu 3            
    Minggu 4            
                 
2 NS…. Minggu 1            
    Minggu 2            
    Minggu 3            
    Minggu 4            
  Jumlah              

F/KMKP/019
06.19/00
 11. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

11.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1
2
3

F/KMKP/020
06.19/00
 11.b. KEPATUHAN TERADAP CLINICAL PATHWAY

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 3
4
5
6
7
8
9
10

F/KMKP/021
06.19/00
 11.c .KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATWAY (semester)

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL

F/KMKP/022
06.19/00
 12. PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

No urut Responden
U 1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 7 U 8 U 9 U10 U11 U 12 U 13 U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30
1
2
3
4
5
Dst…

150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033

Indeks kepuasan

Keterangan :

 U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
 NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
 IKM : Indeks Kepuasan Pasien 1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
 *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
 **) : IKM Unit Pelayanan X 25
 Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
Total Unsur yang terisi

2
 13. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Hari/ Tanggal :

Kategori Waktu Waktu

No Nama Pasien No. RM Keterangan
Komplain Komplain selesai

             
1            
2            
3          

F/KMKP/023
06.19/00