PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABANGKA
Jalan Lingkar Selatan Desa Suka Damai Kecamatan Labangka

INSTRUMEN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING PUSKESMAS

Nama Jaringan Puskesmas yang dibina :

: Tim I
-
-
Waktu pelaksanaan : Senin, Tanggal 15 Maret 2021

Fakta
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Lapangan Temuan Rekomendasi
Ya Tidak
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
 EVALUASI HASIL PEMBINAAN

Nama Jaringan Puskesmas yang dibina :

: Tim I
-
-
Waktu pelaksanaan : Senin, Tanggal 15 Maret 2021

No Uraian Evaluasi Bukti - Bukti Objektif Standar Analisis Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 RENCANA TINDAK LANJUT PEMBINAAN

Nama Jaringan Puskesmas yang dibina :

: Tim I
-
-
Waktu pelaksanaan : Senin, Tanggal 15 Maret 2021

N Penanggung Target waktu

Hasil Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
o Jawab penyelesaian
1 1 Bulan
2 1 Minggu
3 1 Bulan
4 1 Minggu
5.
6.

MONITORING PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PEMBINAAN

Nama Jaringan Puskesmas yang dibina :
: Tim I
-
-
Waktu pelaksanaan : Senin, Tanggal 15 Maret 2021

Status
Rencana Penyelesaian Target waktu PJ
No Masalah, Fakta dan Analisis Rekomendasi Penyelesaian PJ Monitoring
Masalah penyelesaian Pelaksana
Masalah
 1.

 2.

 3.

 4.

Mengetahui Ketua Tim Pembinaan Jaringan dan Jejaring

Ka. UPT. Puskesmas Kecamatan Labangka Puskesmas Kecamatan Labangka

Rusli Syarif, A.Md.Kep. Nuraini, A.Md.Keb.

NIP. 19730330 199401 1 001 NIP. 19790803 200501 2 012