KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH

MUTIARA HARAPAN JAMA’AH

“KSPPS MUHARJAM”
Badan Hukum Nomor AHU-0003700.AH.01.26. Tahun 2020
Alamat : Jl. Pemuda No. 194 Kel. Laloeha Kec. Kolaka Kab. Kolaka
Prov. Sultra ( Samping Hotel MUlia )

LEMBAR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

DATA PEMOHON/NASABAH
1. Nama
2. Tempat/Tgl,lahir
3. No.KTP/SIM
4. NPWP
5. Pekerjaan Pokok
6. Alamat Pekerjaan
7. Alamat rumah
8. Alamat tinggal sekarang
9. Status tempat tinggaL
10. Jenis kelamin
11. Status
12. Jumlah tanggungan
13. No. HP/Telephone
Untuk keperluan mendadak Hub (tidak serumah) :
1. Nama
2. Hubungan
3. Alamat
4. No. Hp/Telephone
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
1. Pengajuan
2. Jenis Kredit
3. Tipe/Merek Barang
4. Jenis Usaha
5. Harga Barang
6. Jangka waktu
SYARAT LAINNYA
1. Masa Keanggotaan
PBY KE: ......
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: Laki-laki Perempuan
: Belum menikah Janda/Duda
: ...........................................
: ................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ...............................................
: ....................................................
: Baru Ulang
:
:
:
:
: ..... Bulan
: ..............................(Min 1 Bulan terdaftar)

2. Tabungan Minimal : ..............................................

3. Pembayaran Down Payment (DP): ..............................................

DATA USAHA YANG BERJALAN

1. Jenis Usaha : ..............................................
2. Pendapatan kotor : ..............................................
3. Biaya Operasional : ..............................................
4. Tunjangan :...............................................
5. Netto : ..............................................

PINJAMAN LAIN

Nama Kredit Jenis pinjaman Jumlah pinjaman Jatuh tempo

 KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH
MUTIARA HARAPAN JAMA’AH
“KSPPS MUHARJAM”
Badan Hukum Nomor AHU-0003700.AH.01.26. Tahun 2020
Alamat : Jl. Pemuda No. 194 Kel. Laloeha Kec. Kolaka Kab. Kolaka
Prov. Sultra ( Samping Hotel MUlia )

Saya menyatakan semua informasi yang diberikan adalah benar, informasi ini
diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dengan menggunakan akad Murabahah
(Jual Beli) dan dengan ini saya mengizinkan KSPPS MUHARJAM untuk mendapatkan dan
memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini saya memberikan kuasa
kepada KSPPS MUHARJAM untuk memotong dari tabungan / Deposito guna melunasi
angsuran pembiayaan dan atau kewajiban lainnya kepada KSPPS MUHARJAM jika terjadi
penundaan pembayaraan. Dengan ini saya pula menyatakan bersedia dan akan patuh pada
peraturan dan persyaratan yang ditentukan KSPPS MUHARJAM

Kolaka, ..............2021

Petugas pemohon

Asmaharani, S.Pd ..................

Mengetahui,

General Manager President Direktur

Ahmad Fadly, S.Pd., M.Pd Muharjam, S.Pd., M.Pd

Lampiran Pengajuan pembiayaan

1. Foto copy KTP Suami-Istri
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Foto copy Slip Gaji/Penghasilan terakhir
4. Surat Perjanjian Murabahah
5. Foto Usaha