KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI TA.

2022
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN (DOKPOL)
BIDDOKKES POLDA…...................

KEDOKTERAN KEPOLISIAN

Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran beserta ilmu-ilmu pendukungnya untuk kepentingan tugas kepolisian. Kegiatan Dokpol diselenggarakan di tingkat Pusat
dan Kewilayahan, antara lain : kegiatan DVI, yang meliputi Olah TKP DVI/Evakuasi, Pemeriksaan Post Mortem, Pengumpulan data Ante Mortem dan Rekonsiliasi; kegiatan Sosialisasi dan/atau Pelatihan Dokpol; kegiatan Olah TKP Aspek Medik;
kegiatan Kedokteran Forensik untuk orang hidup, yang meliputi Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan Toksikologi Forensik; kegiatan Patologi Forensik; kegiatan Anthropologi Forensik; kegiatan Pusat Pelayanan Terpadu (PPT); kegiatan
Kesehatan Tahanan (Kestah); kegiatan Pengambilan Barang Bukti dan/atau Sampel DNA Tindak Pidana untuk Pemeriksaan DNA; kegiatan Farmasi Kepolisian (Farmapol); kegiatan Memberikan Keterangan Ahli; kegiatan Perawatan Jenazah
terkait Patologi Forensik dan DVI; kegiatan Penanganan Penyalahgunaan Narkotika; kegiatan Kesehatan Lapangan (Keslap); kegiatan Pengamanan Makanan (Food Safety); kegiatan Geomedicine, yang meliputi Pengumpulan Data Geomedik,
Pembuatan Peta Geomedik dan Penentuan Rute Evakuasi Medik); kegiatan Pengamanan Kesehatan, yang meliputi Pengamanan Kesehatan Very Important Person (VIP); Pengamanan Kesehatan pada Rusuh Massa; dan Pengamanan
Kesehatan pada Situasi Khusus; kegiatan Hukum Kesehatan dan Medikolegal; kegiatan Dokpol lainnya, yang meliputi Kesehatan Perpolisian Masyarakat (Kespolmas), Penanggulangan Bahaya CBRN dan Kedokteran Lalu lintas (Doklantas).

DOKPOL 1 - PERENCANAAN KEGIATAN DOKPOL

Maksud dan Tujuan :
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi, perencanaan menjadi suatu pedoman dalam pelaksanaan setiap kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan Dokpol di tingkat pusat maupun kewilayahan memerlukan suatu perencanaan yang disusun
melalui langkah-langkah antara lain perencanaaan kegiatan Dokpol disusun dalam Renja Tahunan Satker; rencana kegiatan Dokpol meliputi DVI, Kedokteran Forensik, dan Keskamtibmas; perencanaan sosialisasi dan/atau pelatihan kegiatan
Dokpol; perencanaan kerjasama kegiatan Dokpol; dan dokumen perencanaan kegiatan Dokpol dipublikasikan melalui media/forum yang dapat dipertanggung jawabkan.

RENCANA KEGIATAN DOKPOL

STANDAR I MELIPUTI DVI, KEDOKTERAN SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN √ SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
FORENSIK & KESKAMTIBMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.TOR RAB usulan dan definitif
kegiatan DVI;
Rencana kegiatan Dokpol terkait DVI,
antara lain: 2. Renja TAB HARUS ADA
a) Olah TKP DVI ; 10 = bukti dokumen PERENCANA
b) Pemeriksaan Post Mortem; perencanaan kegiatan DVI AN GIAT DVI
c) Pengumpulan data Ante Mortem; 3. Rengiat TAB; lengkap (TOR & RAB) jika
EP 1 d) Rekonsiliasi data; 0 tidak ada
e) Pemulasaran Jenazah; 4. RKA-KL; 5 = bukti tidak lengkap dalam DIPA
f) kegiatan pelayanan DVI didukung mohon
dengan jasa ahli, ATK. 0 = tidak ada bukti disebutkan
g) upaya promotif pengamanan DVI; 5. Notulensi hasil rapat; alasannya
(D)
6. Laporan lak giat penyusunan
renja Dokpol tahunan;
1. TOR RAB usulan dan definitif
masing masing giat ;
10 = 1. kegiatan doksik
Rencana kegiatan Dokpol terkait
2. Renja TAB a. lebih dari 4 giat (nomor 1 apa saja yang
Kedokteran Forensik, sekurang- menjadi prioritas?
sampai 3 wajib ada) rengiat
kurangnya memuat meliputi kegiatan: (sebutkan alasan
3. Rengiat TAB; Kedokteran Forensik
1. Olah TKP aspek medis nya)
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri tercantum dalam DIPA 2. Mengapa tidak
2. Pengambilan sampel/ spesimen untuk 4. RKA-KL; definitif atau mencantumkan
pemeriksaan kedokteran forensik/ DNA semua giat wajib
2. Perpol No 14 Tahun 2018 b. ada bukti usulan TOR
3. Pembuatan VER korban hidup 5. Notulensi hasil rapat; dalam DIPA
tentang SOTK tingkat Polda; RAB dan ada Rekap data
EP 2 4. Otopsi 0 definitif
6. Laporan lak giat penyusunan dari Reskrimum Polda 3. mengapa tidak
5. Gali kubur
3. Perkap No 12 Tahun 2011 renja Dokpol tahunan; 5 = semua giat yang wajib bisa
6. Saksi ahli proses penyidikan dan
tentang Kedokteran Kepolisian; ada tercantum di DIPA mendapatkan
peradilan a. Kasubbid Dokpol Rekap data dari
definitif,
7. Dental Otopsi 7. Rekap Kasus Tindak Pidana Reskrim Polda
4. Perpol No 8 Tahun 2018 0 = kurang dari 2 (yang sangat
8. kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro b. Para Kaur pada Subbid yang melibatkan korban manusia
tentang Pelayanan Yankes perencanaan kegiatan penting untuk
justicia Dokpol di Ditreskrimum Polda (kasus
Tertentu; Kedokteran Forensik penyusunan DIPA
korban meninggal, korban tercantum di DIPA definitif Doksik)
hidup/luka, kasus KDRT)
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;

6. RKA-K/L/DIPA Satker;
 Dokpol
Tertentu;

5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun

2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
2. Renja TAB
Rencana kegiatan Dokpol terkait 6. RKA-K/L/DIPA Satker;
Keskamtibmas, sekurang-kurangnya
memuat kegiatan:
1. Kesehatan Lapangan;
3. Rengiat TAB;
2. Bakti Kesehatan;
10 = minimal 6
3. Deteksi Dini Narkoba;
perencanaan kegiatan
4. Kesehatan Tahanan;
Keskamtibmas tercantum
5. Kedokteran Lalu Lintas;
4. RKA-KL;
6. Pengamanan makanan VIP/Food
5 = ada 3 s.d. 5
Safety;
EP 3 0 perencanaan kegiatan
7. Pengamanan Kesehatan;
Keskamtibmas tercantum
8. Penanganan Penyalahgunaan
5. Notulensi hasil rapat;
Narkotika dan IPWL;
0 = kurang dari 3
9. Penanggulangan Bahaya CBRN;
perencanaan kegiatan
10. Kesehatan Perpolisian Masyarakat
Keskamtibmas tercantum
(pelayanan kesehatan bagi masyarakat 6. Laporan lak giat penyusunan
umum dalam rangka membangun renja Dokpol tahunan;
kemitraan Polri dengan masyarakat);
11. Penyusunan/Pemutakhiran data dan
peta Geomedicine. (D) 7. TOR RAB kegiatan Dokpol.
(usulan dan definitf)

Jumlah 1 0 30 0.00%
PERENCANAAN SOSIALISASI
STANDAR √
II
DAN/ATAU PELATIHAN KEGIATAN SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
DOKPOL

Sosialisasi dapat
dilakukan secara
formal maupun
informal
Menyusun rencana pelatihan tentang giat
10 = ada bukti (pengarahan
operasi DVI, antara lain: pada saat apel
perencanaan pelatihan
a) Olah TKP DVI atau evakuasi ; Jadwal rencana sosialisasi pagi,
EP 1 0
b) Pemeriksaan Post Mortem; dan/atau pelatihan tentang DVI penyampaian
0 = tidak ada bukti materi saat rapat
c) Pengumpulan data Ante Mortem;
perencanaan pelatihan pimpinan,
d) Rekonsiliasi. (D) penyampaian
materi saat rapat
koordinasi, dan
lain-lain)

Jadwal rencana sosialisasi

Menyusun rencana sosialisasi dan/atau
pelatihan tentang Kedokteran Forensik,
sekurang-kurangnya memuat kegiatan:
1) Forensik Klinik;
2) Psikiatri Forensik;
3)Olah TKP aspek medik;
4) Pembuatan Visum et Repertum (VeR)
5) PPT (Pusat Pelayanan Terpadu)
EP 2 6) Kesehatan Tahanan;
7) Pengambilan barang bukti dan/atau
sampel DNA tindak pidana (pro justicia)
untuk pemeriksaan DNA;
8) kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia;
9) Hukum Kesehatan;
10) Medikolegal;
11) memberikan keterangan ahli. (D)
a. Kabiddokkes
b. Kasubbid Dokpol
c. Para Kaur pada Subbid
Dokpol
d. Kasubbag Renmin
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 5) PPT (Pusat Pelayanan
2. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
dan/atau pelatihan tentang
Kedokteran Forensik :
1) Forensik Klinik;
2) Psikiatri Forensik;
3)Olah TKP aspek medik;
10 = ada bukti
4) Pembuatan Visum et Repertum
perencanaan sosialisasi
(VeR)
dan/atau pelatihan minimal
5 kegiatan
Terpadu)
0 5 = ada bukti perencanaan
6) Kesehatan Tahanan; sosialisasi dan/atau
pelatihan kurang dari 5
7) Pengambilan barang bukti
kegiatan
dan/atau sampel DNA tindak
pidana (pro justicia) untuk
0 = tidak ada bukti
pemeriksaan DNA;
8) kegiatan Farmasi Kepolisian
terkait pro justicia;
9) Hukum Kesehatan;
10) Medikolegal;
11) memberikan keterangan ahli.
 2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;

6. RKA-K/L/DIPA Satker;
Jadwal rencana sosialisasi dan/
atau pelatihan tentang
Keskamtibmas :

1) Kesehatan Lapangan;
Menyusun rencana sosialisasi dan/atau
pelatihan tentang Keskamtibmas, 2) Kedokteran Lalu Lintas;
sekurang-kurangnya memuat kegiatan:
10 = ada bukti
1) Kesehatan Lapangan; 3) Deteksi Dini Narkoba; perencanaan sosialisasi
2) Kedokteran Lalu Lintas;
dan/atau pelatihan yg
3) Deteksi Dini Narkoba;
4) Penanganan Penyalahgunaan mencakup minimal 4
4) Penanganan Penyalahgunaan
Narkotika dan IPWL; kegiatan
Narkotika dan IPWL;
EP 3 5) Penyusunan/Pemutakhiran data 0
5) Penyusunan/Pemutakhiran 5 = ada bukti perencanaan
Geomedicine;;
data Geomedicine;; sosialisasi dan/atau
6) Bakti sosial kesehatan;
pelatihan yang mencakup
7) Pengamanan Kesehatan;
6) Bakti sosial kesehatan; kurang dari 4 kegiatan
8) Pengamanan makanan VIP/Food
Safety;
0 = tidak ada bukti
9) Penanggulangan Bahaya CBRN; 7) Pengamanan Kesehatan;
10) Kesehatan Perpolisian Masyarakat.
(D) 8) Pengamanan makanan
VIP/Food Safety;
9) Penanggulangan Bahaya
CBRN;
10) Kesehatan Perpolisian
Masyarakat
Jumlah 2 0 30 0.00%

Total Skor (Jumlah 1 + 2) 0 60

Total Elemen Penilaian : 6 EP di nilai : CAPAIAN : 0.00%

Mengetahui,
KETUA TIM SUPERVISI Jakarta, 2022
SUPERVISOR

Jakarta, 2022

KABIDDOKKES
 KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI TA. 2022
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN (DOKPOL)
BIDDOKKES POLDA…...................

KEDOKTERAN KEPOLISIAN

Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran beserta ilmu-ilmu pendukungnya untuk kepentingan tugas kepolisian. Kegiatan Dokpol diselenggarakan di tingkat Pusat
dan Kewilayahan, antara lain : kegiatan DVI, yang meliputi Olah TKP DVI/Evakuasi, Pemeriksaan Post Mortem, Pengumpulan data Ante Mortem dan Rekonsiliasi; kegiatan Sosialisasi dan/atau Pelatihan Dokpol; kegiatan Olah TKP Aspek
Medik; kegiatan Kedokteran Forensik untuk orang hidup, yang meliputi Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan Toksikologi Forensik; kegiatan Patologi Forensik; kegiatan Anthropologi Forensik; kegiatan Pusat Pelayanan Terpadu (PPT);
kegiatan Kesehatan Tahanan (Kestah); kegiatan Pengambilan Barang Bukti dan/atau Sampel DNA Tindak Pidana untuk Pemeriksaan DNA; kegiatan Farmasi Kepolisian (Farmapol); kegiatan Memberikan Keterangan Ahli; kegiatan Perawatan
Jenazah terkait Patologi Forensik dan DVI; kegiatan Penanganan Penyalahgunaan Narkotika; kegiatan Kesehatan Lapangan (Keslap); kegiatan Pengamanan Makanan (Food Safety); kegiatan Geomedicine, yang meliputi Pengumpulan Data
Geomedik, Pembuatan Peta Geomedik dan Penentuan Rute Evakuasi Medik); kegiatan Pengamanan Kesehatan, yang meliputi Pengamanan Kesehatan Very Important Person (VIP); Pengamanan Kesehatan pada Rusuh Massa; dan
Pengamanan Kesehatan pada Situasi Khusus; kegiatan Hukum Kesehatan dan Medikolegal; kegiatan Dokpol lainnya, yang meliputi Kesehatan Perpolisian Masyarakat (Kespolmas), Penanggulangan Bahaya CBRN dan Kedokteran Lalu lintas
(Doklantas).

DOKPOL 2 -PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN DOKPOL

Maksud dan Tujuan :
a) Pengorganisasian kegiatan Dokpol dimaksudkan untuk mengarahkan sumber daya yang dimiliki untuk mencapai tujuan organisasi. Dalam pengorganisasian kegiatan Dokpol langkah-langkah yang perlu dilakukan antara lain menerbitkan
surat perintah pelaksana tugas, menyusun struktur organisasi penugasan, menyusun uraian tugas dan pengarahan oleh Kabiddokkes.

b) Pelaksanaan kegiatan Dokpol adalah proses mewujudkan perencanaan yang telah ditetapkan sesuai dengan tujuan organisasi dengan memanfaatkan seoptimal mungkin sumber daya yang dimiliki oleh organisasi, dengan tujuan
tercapainya efektifitas dan efisiensi serta produktivitas serta mempertimbangkan arahan/kebijakan pimpinan. Dalam pelaksanaan kegiatan Dokpol langkah-langkah yang perlu dilakukan adalah melakukan koordinasi terhadap semua unsur
yang terlibat maupun instansi terkait, mempersiapkan sumber daya, melaksanakan kegiatan Dokpol sesuai SOP, menyusun laporan pelaksanaan kegiatan dan melakukan anev kegiatan.

PENGORGANISASIAN KEGIATAN
STANDAR I
DOKPOL
1 2
Penerbitan Surat Perintah Pelaksanaan
EP 1
Tugas Kegiatan Dokpol (D)
Pengorganisasian Kegiatan Dokpol
dijelaskan dalam dokumen Rencana
EP 2
Kegiatan Dokpol, meliputi struktur dan
uraian tugas (D)
Kabiddokkes memberikan arahan dan
EP 3 menetapkan aturan kepada pelaksana
kegiatan Dokpol (D,W)
SASARAN
3 4
1. Kabiddokkes;
2. Kasubbid Dokpol;
3. Para Kaur pada Subbid
Dokpol;
4. Kasubbag Renmin.
REGULASI/REFERENSI
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
2. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
5 6 7 8 9 10 11
Surat Perintah Pelaksanaan 10 = ada bukti Sprin
0
Kegiatan Dokpol; 0 = tidak ada bukti
1. Rencana Kegiatan (Rengiat)
Dokpol; 10 = bukti Rengiat, Bagan
Struktur dan Uraian Tugas
2. Bagan struktur kepanitiaan; 0 lengkap
5 = bukti tidak lengkap
3. Uraian tugas kepanitiaan. 0 = tidak ada bukti
1. Materi arahan Kabiddokkes /
10 = bukti materi arahan
Karumkit Bhayangkara;
dan notulensi rapat lengkap
0
5 = bukti tidak lengkap
2. Notulensi rapat koordinasi. 0 = tidak ada bukti

Jumlah 1 0 30 0.00%
STANDAR SOSIALISASI DAN/ATAU PELATIHAN √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
II DOKPOL

10 = ada bukti pelaksanaan

Pelatihan DVI lengkap
EP 1 Pelaksanaan Pelatihan terkait DVI (D) 0
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
1. Sprin Pelaksanaan Sosialisasi
dan/atau Pelatihan;

2. bagan struktur dan uraian tugas

kepanitiaan kegiatan Sosialisasi
dan/atau Pelatihan;
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
3. Bukti rapat persiapan
2. Perpol No 14 Tahun 2018
pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
tentang SOTK tingkat Polda;
Pelatihan (undangan, daftar hadir,
3. Perkap No 12 Tahun 2011
notulensi, dokumentasi)
1. Kabiddokkes tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
4. Bukti penyiapan sumber daya
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes
 1. Sprin Pelaksanaan Sosialisasi
dan/atau Pelatihan;

2. bagan struktur dan uraian tugas

Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
EP 2
Pelatihan terkait Kedokteran Forensik (D)
Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
EP 3
Pelatihan terkait Keskamtibmas (D)
1. Kabiddokkes
2. Kasubbid Dokpol
3. Para Kaur pada Subbid
Dokpol
4. Kasubbag Renmin
10 = ada bukti pelaksanaan
kepanitiaan kegiatan Sosialisasi
sosialisasi dan/atau
dan/atau Pelatihan;
pelatihan minimal 5
0
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri kegiatan
3. Bukti rapat persiapan
2. Perpol No 14 Tahun 2018
pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
tentang SOTK tingkat Polda; 0 = tidak ada bukti
Pelatihan (undangan, daftar hadir,
3. Perkap No 12 Tahun 2011
notulensi, dokumentasi)
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
4. Bukti penyiapan sumber daya
tentang Pelayanan Yankes
meliputi data SDM, anggaran,
Tertentu;
matkes (alkes dan bekkes) dan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 10 = ada bukti pelaksanaan
materi sosialisasi/pelatihan (bahan
2018 tentang Pelaksanaan sosialisasi dan/atau
presentasi, leaflet dan SOP);
Yankes Tertentu; pelatihan minimal 5
0
6. RKA-K/L/DIPA Satker; kegiatan
5. Bukti dokumentasi pelaksanaan
7. Pedoman tentang
Sosialisasi dan/atau Pelatihan
Penatalaksanaan DVI bagi Polri 0 = tidak ada bukti
(jadual mata pelajaran, materi);
Tahun 2013.
6. Laporan pelaksanaan kegiatan
Sosialisasi dan/atau Pelatihan;

7. Bukti publikasi kegiatan

10 = ada bukti pelaksanaan
Sosialisasi dan/atau
sosialisasi dan/atau
Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau Pelatihan(majalah, website
pelatihan minimal 5
EP 4 Pelatihan terkait kegiatan Dokpol lainnya maupun medsos). 0
kegiatan
(D)
0 = tidak ada bukti

Jumlah 2 0 40 0.00%

PELAKSANAAN KEGIATAN DVI

STANDAR (Olah TKP DVI/evakuasi, Pemeriksaan √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
III Post Mortem, Pengumpulan Data Ante
Mortem dan Rekonsiliasi)

Bukti rapat persiapan

pelaksanaan kegiatan DVI
10 = bukti undangan, daftar
1. Undangan
hadir, notulen, dan
Menyelenggarakan rapat persiapan
EP 1 2. Daftar Hadir 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan DVI (D)
5 = bukti tidak lengkap
3. Notulensi 0 = tidak ada bukti

4. Dokumentasi

Menyelenggarakan koordinasi dengan

10 = notulen,dan
internal dan eksternal I instansi terkait Bukti kelengkapan administrasi
EP 2 0 dokumentasi lengkap
(Universitas/PT, RSUD atau Rumkit lain) (notulensi dan dokumentasi)
0 = tidak ada bukti
dalam pelaksanaan kegiatan DVI (D)

Menyiapkan sumber daya untuk Bukti penyiapan sumber daya

10 = ada bukti kegiatan
EP 3 pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran, meliputi data SDM, anggaran dan 0
0 = tidak ada bukti
dan Sarpras) (D) sarpras
10 = ada bukti dokumentasi
Melaksanakan Kegiatan DVI sesuai Dokumentasi Pelaksanaan
EP 4 0 pelaksanaan kegiatan
SOP/Pedoman (D) 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Kegiatan DVI 0 = tidak ada bukti 1. mohon
dicantumkan
2. Perpol No 14 Tahun 2018
jumlah giat
tentang SOTK tingkat Polda;
dalam DIPA
definitif
3. Perkap No 12 Tahun 2011
2. Jika
tentang Kedokteran Kepolisian
1. Kabiddokkes; tidak ada
;
kegiatan/oper
4. Perpol No 8 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol; asi DVI, maka
tentang Pelayanan Yankes
 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
1. mohon
Menyusun laporan harian/kemajuan, 10 = ada bukti laporan dicantumkan
2. Perpol No 14 Tahun 2018 Laporan harian/kemajuan
EP 5 berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan 0 harian/kemajuan jumlah giat
tentang SOTK tingkat Polda; kegiatan DVI
DVI setiap hari (D) 0 = tidak ada bukti dalam DIPA
definitif
3. Perkap No 12 Tahun 2011
Menyusun Laporan Pertanggung jawaban 2. Jika
tentang Kedokteran Kepolisian
berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan 1. Kabiddokkes; 10 = ada bukti laporan tidak ada
; Laporan pertanggung jawaban
EP 6 DVI paling lambat 7 hari kerja setelah 0 pertanggung jawaban kegiatan/oper
4. Perpol No 8 Tahun 2018 kegiatan DVI
operasi DVI ditutup oleh DVI Commander 2. Kasubbid Dokpol; 0 = tidak ada bukti asi DVI, maka
tentang Pelayanan Yankes
(D) standar ini
Tertentu;
3. Para Kaur pada Subbid tidak dinilai
Dokpol; Bukti rapat Anev hasil 3.
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun pelaksanaan kegiatan DVI :
jika tidak ada
2018 tentang Pelaksanaan 10 = bukti undangan, daftar
4. Kasubbag Renmin. 1. Undangan kegiatan,
Yankes Tertentu; hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev hasil mohon
EP 7 2. Daftar Hadir 0 dokumentasi lengkap dijelaskan
pelaksanaan kegiatan DVI (D) 6. RKA-K/L/DIPA Satker; 5 = bukti tidak lengkap anggaran
3. Notulensi 0 = tidak ada bukti direvisi
7. Pedoman tentang
menjadi giat
Penatalaksanaan DVI bagi Polri 4. Dokumentasi apa
Tahun 2013.
10 = ada bukti
Publikasi kegiatan DVI melalui media Bukti publikasi kegiatan DVI
dokumentasi/ ringkasan
EP 8 cetak/elektronik Polri sesuai dengan (majalah, website maupun 0
singkat kegiatan
peraturan perundangan (D,O) medsos).
0 = tidak ada bukti

EP 9 Upaya promotif pengamanan DVI 1. Undangan

2. Daftar Hadir
10 = bukti dokumen
3. Materi dan Narasumber (soft lengkap
0
copy/hard copy) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
4. Dokumentasi Kegiatan

5. Laporan Kegiatan
1. Surat Perintah Penugasan
untuk membantu Kegiatan DVI; 10 = bukti surat
Berpartisipasi aktif/memberikan dukungan perintah/BA dan laporan
2. Bukti BA serah terima bantuan
EP 10 kegiatan DVI di tingkat Pusat maupun 0 lengkap
kegiatan DVI;
Polda lain (D, W) 5 = bukti tidak lengkap
3. Laporan pelaksanaan 0 = tidak ada bukti
dukungan kegiatan DVI.
Jumlah 3 0 90 0.00%

STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN OLAH TKP √

IV
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
ASPEK MEDIK OLEH BIDDOKKES

1. Surat permintaan penyidik

perihal Olah TKP Aspek Medik/
Sprin dari Kabiddokkes;
10 = ada bukti kelengkapan
Koordinasi dengan penyidik dan administrasi dan Sprin
EP 1 menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan 2. Kelengkapan administrasi; 0 kegiatan;
Kegiatan Olah TKP Aspek Medik (D, W) 5 = bukti tidak lengkap
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 0 = tidak ada bukti 1. mohon
3. Sprin pelaksanaan kegiatan dicantumkan
2. Perpol No 14 Tahun 2018 Olah TKP Aspek Medik. jumlah giat dalam
tentang SOTK tingkat Polda; DIPA definitif
2. berapa
Menyiapkan sumber daya untuk Bukti penyiapan sumber daya jumlah giat dalam
3. Perkap No 12 Tahun 2011 10 = ada bukti kegiatan
EP 2 pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran, meliputi data SDM, anggaran dan 0 satu tahun?
tentang Kedokteran Kepolisian; 0 = tidak ada bukti
Sarpras) (D) sarpras 3. jika giat
1. Kabiddokkes melebihi
4. Perpol No 8 Tahun 2018 anggaran (atau
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes tidak dianggarkan
namun
Tertentu; dilaksakan),
3. Kaur Doksik mohon dijelaskan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun darimana sumber
4. Kasubbag Renmin 2018 tentang anggaran
tersebut
Pelaksanaan Yankes Tertentu; 4. jika
dianggarkan
6. RKA-K/L/DIPA Satker; namun tidak
dilaksanakan,
7. Petunjuk Teknis Olah TKP mengapa dan
 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
1. mohon
dicantumkan
2. Perpol No 14 Tahun 2018 jumlah giat dalam
tentang SOTK tingkat Polda; DIPA definitif
2. berapa
3. Perkap No 12 Tahun 2011 jumlah giat dalam
satu tahun?
tentang Kedokteran Kepolisian; 3. jika giat
1. Kabiddokkes melebihi
Melaksanakan Kegiatan Olah TKP Aspek 4. Perpol No 8 Tahun 2018 anggaran (atau
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes 10 = giat dilaks sesuai tidak dianggarkan
Medik antara lain: pemeriksaan awal namun
Tertentu; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan target atau melebihi
EP 3 terhadap korban di TKP dan penanganan 0 dilaksakan),
3. Kaur Doksik Kegiatan Olah TKP Aspek Medik 5 = giat kurang dari target
barang bukti medik / non medik sesuai mohon dijelaskan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 0 = tidak ada kegiatan darimana sumber
Petunjuk Teknis/SOP (D)
4. Kasubbag Renmin 2018 tentang anggaran
tersebut
Pelaksanaan Yankes Tertentu; 4. jika
10 = ada bukti Laporan
Menyusun Laporan Pelaksanaan 1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan dianggarkan
6. RKA-K/L/DIPA Satker; Pelaksanaan Kegiatan dan namun tidak
Kegiatan Olah TKP Aspek Medik dan Olah TKP Aspek Medik;
EP 4 0 tanda terima/BA dilaksanakan,
menyerahkan hasil Olah TKP kepada 2. Tanda Terima/BA penyerahan mengapa dan
penyidik (D) 7. Petunjuk Teknis Olah TKP hasil Olah TKP kepada penyidik
0 = tidak ada bukti direvisi menjadi
Aspek Medis. giat apa?

10 = bukti undangan, daftar

Bukti Rapat Anev hasil
hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev pelaksanaan kegiatan
EP 5 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D) (undangan, daftar hadir, notulensi,
5 = bukti tidak lengkap
dokumentasi)
0 = tidak ada bukti

Jumlah 4 0 50 0.00%

PELAKSANAAN KEGIATAN
KEDOKTERAN FORENSIK UNTUK
STANDAR √
V
ORANG HIDUP SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
(Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan
Toksikologi Forensik)

1. Surat permintaan penyidik 10 = ada bukti surat

perihal Permintaan Pemeriksaan permintaan dan
Koordinasi dengan penyidik terkait
Kedokteran Forensik untuk orang kelengkapan adminstrasi
EP 1 permintaan pemeriksaan Kedokteran 0
hidup; 5 = ada bukti surat
Forensik (D, W)
permintaan/ koordinasi
2. Kelengkapan administrasi; 0 = tidak ada bukti
Menyiapkan sumber daya untuk 1. Bukti penyiapan sumber daya 10 = ada bukti kesiapan
pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran, meliputi data SDM, anggaran, dan koordinasi
EP 2 Matkes) dan/atau berkoordinasi dengan ruangan dan matkes (alkes dan 0 5 = ada bukti kesiapan/
instansi terkait (RSUD atau Rumkit lain) 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri bekkes); koordinasi 1. mohon
(D) 2. Bukti koordinasi 0 = tidak ada bukti dicantumkan
2. Perpol No 14 Tahun 2018 jumlah giat
Melaksanakan Kegiatan Forensik Klinik tentang SOTK tingkat Polda; dalam DIPA
(korban hidup), antara lain: pemeriksaan 10 = giat dilaks sesuai definitif
laboratorium kedokteran forensik, uji 3. Perkap No 12 Tahun 2011 Bukti Dokumentasi Pelaksanaan target atau melebihi 2. berapa
EP 3 0 jumlah giat
kelayakan kesehatan untuk menjalani tentang Kedokteran Kepolisian; Kegiatan Forensik Klinik 5 = giat kurang dari target
pemeriksaan terkait peradilan dan lain- 0 = tidak ada kegiatan dalam satu
lain (D) tahun?
4. Perpol No 8 Tahun 2018 3. jika giat
tentang Pelayanan Yankes melebihi
1. Kabiddokkes;
Melaksanakan kegiatan Psikiatri Tertentu; anggaran (atau
Forensik, antara lain: profil kejiwaan 2. Kasubbid Dokpol; tidak
pelaku kejahatan (criminal psychiatric 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 10 = Ada kegiatan dianggarkan
EP 4 2018 tentang Pelaksanaan 0 namun
profiling), pemeriksaan kepribadian pada 3. Para Kaur pada Subbid Kegiatan Psikiatri Forensik 0 = tidak ada kegiatan
Yankes Tertentu; dilaksakan),
kasus–kasus kriminal, dan pemeriksaan Dokpol; mohon
kejiwaan pada korban pemerkosaan (D) dijelaskan
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
4. Kasubbag Renmin. darimana
sumber
7. Petunjuk Teknis Kegiatan anggaran
Melaksanakan kegiatan pengambilan
Forensik Klinik; tersebut
sampel/pemeriksaan Toksikologi Forensik
meliputi pemeriksaan jenis racun dalam 4. jika
8. Petunjuk Teknis Kegiatan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 10 = Ada kegiatan dianggarkan
EP 5 tubuh manusia atau bagian tubuh 0
Psikiatri Forensik; Kegiatan Toksikologi Forensik 0 = tidak ada kegiatan namun tidak
manusia dan pemeriksaan kadar racun
dilaksanakan,
dalam tubuh manusia atau bagian tubuh mengapa dan
9. Petunjuk Teknis Kegiatan
manusia (D) direvisi menjadi
Toksikologi Forensik;
giat apa?
 Forensik Klinik; tersebut
4. jika
8. Petunjuk Teknis Kegiatan dianggarkan
Psikiatri Forensik; namun tidak
dilaksanakan,
9. Petunjuk Teknis Kegiatan mengapa dan
Toksikologi Forensik; direvisi menjadi
giat apa?
Menyusun Laporan Pelaksanaan Bukti Laporan Pelaksanaan 10 = ada bukti Laporan
EP 6 Kegiatan Kedokteran Forensik untuk Kegiatan Kedokteran Forensik 0 Pelaksanaan Kegiatan
orang hidup (D) untuk orang hidup 0 = tidak ada bukti

10 = bukti undangan, daftar

Bukti Rapat Anev hasil
hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev pelaksanaan kegiatan
EP 7 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D) (undangan, daftar hadir, notulensi,
5 = bukti tidak lengkap
dokumentasi)
0 = tidak ada bukti

Jumlah 5 0 70 0.00%
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN PATOLOGI √
VI
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
FORENSIK

10 = ada bukti surat

permintaan dan
1. Surat permintaan penyidik
kelengkapan administrasi
Koordinasi dengan penyidik terkait perihal Kegiatan Kedokteran
EP 1 0 5 = ada bukti surat
permintaan visum (D, W) Forensik untuk jenazah;
permintaan/ kelengkapan
2. Kelengkapan administrasi;
administrasi
0 = tidak ada bukti

10 = ada bukti kesiapan 1. mohon

1. Bukti penyiapan sumber daya
Menyiapkan sumber daya (SDM, dan kelengkapan dicantumkan
meliputi data SDM, anggaran,
Anggaran, sarpras) atau berkoordinasi administrasi jumlah giat
EP 2 ruangan dan matkes (alkes dan 0
dengan instansi lain (RSUD atau Rumkit 5 = ada bukti kesiapan/ dalam DIPA
bekkes);
lain) terkait SDM dan Sarpras (D) kelengkapan administrasi definitif
2. Kelengkapan administrasi;
0 = tidak ada bukti 2. berapa
jumlah giat
10 = giat dilaks sesuai dalam satu
Data rekapitulasi/laporan kegiatan tahun?
Melaksanakan kegiatan gali target atau melebihi
EP 3 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri gali kubur/jenazah (ekshumasi) 0 3. jika giat
kubur/jenazah (ekshumasi) (D) 5 = giat kurang dari target
selama setahun melebihi
0 = tidak ada kegiatan
2. Perpol No 14 Tahun 2018 anggaran
tentang SOTK tingkat Polda; (atau tidak
Data rekapitulasi/ laporan 10 = giat dilaks sesuai dianggarkan
Melaksanakan kegiatan Otopsi 3. Perkap No 12 Tahun 2011 namun
kegiatan Otopsi (pemeriksaan luar target atau melebihi
EP 4 (pemeriksaan luar dan dalam jenazah) tentang Kedokteran Kepolisian; 0 dilaksakan),
dan dalam jenazah) selama 5 = giat kurang dari target
(D) mohon
setahun 0 = tidak ada kegiatan
4. Perpol No 8 Tahun 2018 dijelaskan
1. Kabiddokkes;
tentang Pelayanan Yankes darimana
Tertentu; 10 = giat dilaks sesuai sumber
Data rekapitulasi/ kaporan
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan luar 2. Kasubbid Dokpol; target atau melebihi anggaran
EP 5 kegiatan pemeriksaan luar (PL) 0
(PL) jenazah (D) 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun jenazah selama setahun 5 = giat kurang dari target tersebut
3. Para Kaur pada Subbid 0 = tidak ada kegiatan
2018 tentang Pelaksanaan
Dokpol;
Yankes Tertentu; 4. jika
dianggarkan
4. Kasubbag Renmin. 10 = giat dilaks sesuai
6. RKA-K/L/DIPA Satker; Data rekapitulasi/ laporan namun tidak
Melaksanakan kegiatan pengawetan target atau melebihi dilaksanakan,
EP 6 kegiatan pengawetan jenazah 0
jenazah (D) 7. Petunjuk Teknis Kegiatan 5 = giat kurang dari target mengapa dan
selama setahun
Patologi Forensik; 0 = tidak ada kegiatan direvisi
menjadi giat
8. Petunjuk Teknis Kegiatan apa?
Data rekapitulasi/ laporan 10 = giat dilaks sesuai
Toksikologi Forensik; 5. Jika tidak
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan kegiatan pemeriksaan target atau melebihi
EP 7 0 ada dalam
Laboratorium Kedokteran Forensik (D) Laboratorium Kedokteran 5 = giat kurang dari target
DIPA dan
Forensik selama setahun 0 = tidak ada kegiatan
tidak
dilaksanakan
10 = giat dilaks sesuai maka tidak
Data rekapitulasi/ kaporan dinilai
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan target atau melebihi
EP 8 Kegiatan Toksikologi Forensik 0 (pembagi
Toksikologi Forensik 5 = giat kurang dari target
selama setahun hanya
0 = tidak ada kegiatan
sejumlah
kegiatan yang
dilaksanakan)
 tidak
dilaksanakan
maka tidak
dinilai
(pembagi
hanya
sejumlah
10 = ada bukti Laporan kegiatan yang
Menyusun Laporan Pelaksanaan Laporan Kegiatan Patologi dilaksanakan)
EP 9 0 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Patologi Forensik (D) Forensik
0 = tidak ada bukti

10 = bukti undangan, daftar

Bukti rapat anev pelaksanaan
hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev Kegiatan Patologi Forensik
EP 10 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D) (Undangan, daftar hadir notulensi,
5 = bukti tidak lengkap
dokumentasi)
0 = tidak ada bukti

Jumlah 6 0 100 0.00%

STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN PPT √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
VII (Pusat Pelayanan Terpadu) jumlah giat
dalam DIPA
10 = ada surat permintaan definitif
Koordinasi dengan satker internal dan 1. Surat permintaan penyidik
penyidik dan atau bukti 2. berapa
EP 1 institusi eksternal Polri terkait permintaan perihal Kegiatan PPT; 0
kelengkapan administrasi jumlah giat
dan pelaksanaan kegiatan PPT (D, W) 2. Kelengkapan administrasi.
0 = tidak ada bukti dalam satu
tahun?
3. jika giat
1. Bukti penyiapan sumber daya melebihi
Menyiapkan sumber daya (SDM, 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri meliputi data SDM, anggaran,
Anggaran, sarpras) secara mandiri atau 10 = ada bukti kegiatan anggaran
EP 2 ruangan dan matkes (alkes dan 0 (atau tidak
berkoordinasi dengan institusi eksternal 2. Perpol No 14 Tahun 2018 0 = tidak ada bukti
bekkes); dianggarkan
Polri (D) tentang SOTK tingkat Polda; 2. Bukti kelengkapan administrasi namun
dilaksakan),
3. Perkap No 12 Tahun 2011
mohon
tentang Kedokteran Kepolisian; 10 = giat dilaks sesuai dijelaskan
Melaksanakan kegiatan PPT sesuai 1. Kabiddokkes; Data rekapitulasi kegiatan PPT target atau melebihi
EP 3 0 darimana
dengan Petunjuk Teknis/ SOP (D) 4. Perpol No 8 Tahun 2018 selama setahun 5 = giat kurang dari target sumber
2. Kasubbid Dokpol; tentang Pelayanan Yankes 0 = tidak ada kegiatan anggaran
Tertentu;
tersebut
3. Para Kaur pada Subbid
Melaksanakan kegiatan penanganan Dokpol; 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Data rekapitulasi kegiatan 10 = giat dilaks sesuai
korban kasus perdagangan manusia penanganan kasus perdagangan target atau melebihi 4. jika
EP 4 2018 tentang Pelaksanaan 0
(human trafficking) sesuai dengan manusia (human trafficking) 5 = giat kurang dari target dianggarkan
4. Kasubbag Renmin. Yankes Tertentu;
Petunjuk Teknis/ SOP (D) selama setahun 0 = tidak ada kegiatan namun tidak
dilaksanakan,
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
mengapa dan
1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan direvisi
Menyusun Laporan Pelaksanaan 7. Petunjuk Teknis pelaksanaan PPT 10 = bukti Laporan dan
Kegiatan PPT dan menyerahkan hasil tanda terima/BA lengkap menjadi giat
EP 5 kegiatan PPT. 2. Tanda Terima/BA penyerahan 0
PPT ke penyidik/institusi eksternal Polri 5 = bukti tidak lengkap apa?
hasil PPT ke penyidik/institusi 5. Jika tidak
(D) 0 = tidak ada bukti
eksternal Polri ada dalam
DIPA dan
10 = bukti undangan, daftar tidak
Bukti rapat anev pelaksanaan hadir, notulensi, dan dilaksanakan
Menyelenggarakan rapat anev
EP 6 Kegiatan PPT (Undangan, daftar 0 dokumentasi lengkap maka tidak
pelaksanaan kegiatan (D) dinilai
hadir notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti (pembagi
hanya
Jumlah 7 0 60 0.00% sejumlah

PELAKSANAAN KEGIATAN
STANDAR √
VIII
KESEHATAN TAHANAN DI SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
BIDDOKKES

Bukti Permintaan/rujukan/surat
10 = ada bukti
pengantar
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri pemeriksaan/perawatan tahanan Permintaan/rujukan/surat
Permintaan/pemeriksaan kesehatan
EP 1 0 pengantar pemeriksaan/
tahanan (penyidik, Propam (D) (penyidik, Propam,)
2. Perpol No 14 Tahun 2018 perawatan tahanan
tentang SOTK tingkat Polda; 0 = tidak ada bukti

3. Perkap No 12 Tahun 2011

tentang Kedokteran Kepolisian;

4. Perpol No 8 Tahun 2018

tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
1. Kabiddokkes

Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran, Matkes) (D)
Kegiatan rutin pemeriksaan kesehatan
EP 3
tahanan di Rutan Polri (D)
Berkoordinasi dengan Rumkit
EP 4 Bhayangkara/ Rumkit Pemerintah untuk
melaksanakan perawatan tahanan (D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 5
pelaksanaan kegiatan (D)
Menyusun Laporan kegiatan kesehatan
EP 6
tahanan (D)
PELAKSANAAN KEGIATAN
PENGAMBILAN BARANG BUKTI
STANDAR
IX
DAN/ATAU SAMPEL DNA TINDAK
PIDANA (PRO JUSTICIA) UNTUK
PEMERIKSAAN DNA
Koordinasi dengan penyidik terkait
permintaan pengambilan barang bukti
EP 1
dan/atau sampel DNA tindak pidana (pro
justicia) (D, W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 Anggaran, Matkes) dan Penerbitan Surat
Perintah Pelaksana Kegiatan (D)
Melaksanakan kegiatan pengambilan
barang bukti dan/atau sampel DNA tindak
EP 3 pidana (pro justicia) Petunjuk Teknis
Pengambilan Sampel DNA bagi Petugas
Olah TKP/Penyidik (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan pengambilan barang bukti
EP 4 dan/atau sampel DNA tindak pidana (pro 4. Kasubbag Renmin
justicia) dan menyerahkan barang bukti
dan/atau sampel DNA ke penyidik (D)
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
2. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
1. Kabiddokkes
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Kesehatan Tahanan
2018 tentang Pelaksanaan
2. Kasubbid Dokpol
Yankes Tertentu;
3. Kaur Doksik
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
4. Kasubbag Renmin
7. Perkap Nomor 4 Tahun 2015
tentang Perawatan Tahanan di
lingkungan Polri;
8. Petunjuk Teknis Perawatan
Kesehatan Tahanan;
9. SOP Perawatan Kesehatan
Tahanan;
10. SOP Pengamanan Tahanan;
Jumlah 8
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 2. Sprin pelaksanaan kegiatan
2. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
1. Kabiddokkes
4. Perpol No 8 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
3. Kaur Doksik
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun pengambilan barang bukti
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Petunjuk Teknis Pengambilan
Sampel DNA bagi Petugas Olah
TKP/Penyidik.
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
Matkes (Alkes dan Bekkes)
Bukti Dokumentasi Kegiatan
Bukti Koordinasi (Surat)
Bukti rapat anev pelaksanaan
Kegiatan (Undangan, daftar hadir
notulensi, dokumentasi)
Laporan pelaksanaan kegiatan
kesehatan tahanan
√
DOKUMEN
Kelengkapan administrasi dengan
Penyidik
1. Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran,
matkes (alkes dan bekkes);
pengambilan barang bukti
dan/atau sampel DNA.
Bukti dokumentasi pelaksanaan
kegiatan pengambilan barang
bukti dan/atau sampel DNA.
1. Laporan pelaksanaan kegiatan
dan/atau sampel DNA;
2. Tanda terima/BA penyerahan
hasil kegiatan
10 = ada bukti kegiatan
0
0 = tidak ada bukti
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = ada bukti koordinasi
0
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
0 dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
10 = bukti laporan
0 pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 60 0.00%
SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
10 = ada bukti
0 kelengkapan administrasi
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti kegiatan dan
0 sprin
0 = tidak ada bukti
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = bukti laporan
pelaksanaan kegiatan dan
0 tanda terima/BA lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Menyelenggarakan rapat anev
EP 5
pelaksanaan kegiatan (D)
Menyelenggarakan Sosialisasi dan/atau
pelatihan Pengambilan Sampel DNA bagi
EP 6
Petugas Olah TKP/Penyidik baik dari
Pusat maupun kewilayahan (D)
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN FARMASI
X
KEPOLISIAN TERKAIT PRO JUSTICIA
Koordinasi dengan penyidik dan
menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan
kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia (deteksi dini produksi dan
EP 1 peredaran produk-produk farmasi (obat
tradisional dan narkoba) palsu/ilegal/sub
standar dan deteksi dini produk
makanan, minuman, kosmetik
palsu/ilegal/sub standar) (D, W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran, Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan Farmasi
EP 3 Kepolisian terkait pro justicia sesuai
Petunjuk Teknis/SOP (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
EP 4
justiciadan menyerahkan hasil
pelaksanaan kegiatan ke penyidik (D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 5
pelaksanaan kegiatan (D)
Menyelenggarakan Sosialisasi Kegiatan
EP 6
Farmasi Kepolisian terkait pro justicia (D)
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN
XI
MEMBERIKAN KETERANGAN AHLI
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
3. Kaur Doksik
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
4. Kasubbag Renmin 2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Petunjuk Teknis Pengambilan
Sampel DNA bagi Petugas Olah
TKP/Penyidik.
Jumlah 9
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
2. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
3. UU No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
1. Kabiddokkes
5. Perpol No 8 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
3. Kaur Doksik
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Farmasi Kepolisian;
4. Kasubbag Renmin 2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
7. RKA-K/L/DIPA Satker;
8. Buku Pedoman Farmasi
Forensik Kepolisian Tahun 2012
9. Petunjuk Teknis kegiatan
Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia.
Jumlah 10
SASARAN REGULASI/REFERENSI
10 = bukti daftar hadir,
Bukti rapat anev pelaksanaan
notulensi, dan dokumentasi
kegiatan pengambilan barang
0 lengkap
bukti dan/atau sampel DNA daftar
5 = bukti tidak lengkap
hadir, notulensi, dokumentasi)
0 = tidak ada bukti
10 = bukti materi
Bukti Sosialisasi (Materi sosialisasi, daftar hadir dan
Sosialisasi, daftar hadir dan 0 dokumentasi lengkap
dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 60 0.00%
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti
Penyidik 0 kelengkapan administrasi
0 = tidak ada bukti
Bukti penyiapan sumber daya
10 = ada bukti kegiatan
meliputi data SDM, anggaran, 0
0 = tidak ada bukti
matkes (alkes dan bekkes).
Bukti dokumentasi pelaksanaan 10 = ada bukti kegiatan
0
kegiatan Farmasi Kepolisian. 0 = tidak ada bukti
10 = bukti laporan
1. Laporan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dan
0 tanda terima/BA lengkap
2. Tanda terima/BA penyerahan
5 = bukti tidak lengkap
hasil kegiatan.
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
Bukti rapat anev pelaksanaan hadir, notulensi, dan
Kegiatan (Undangan, daftar hadir 0 dokumentasi lengkap
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
10 = bukti materi
Bukti Sosialisasi (Materi sosialisasi, daftar hadir dan
Sosialisasi, daftar hadir dan 0 dokumentasi lengkap
dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 60 0.00%
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET

Koordinasi dengan penyidik/kejaksaan/
EP 1 pengadilan terkait permintaan untuk
memberikan keterangan ahli (D, W)
EP 2 Penerbitan Surat Perintah Tugas (D)
Melaksanakan kegiatan memberikan
EP 3 keterang an ahli sesuai dengan
keahliannya (D);
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 4
Kegiatan (D)
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN
XII PERAWATAN JENAZAH TERKAIT DVI
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, sarana dan prasarana) atau
EP 1 berkoordinasi dengan instansi lain (RSUD
atau Rumkit lain) terkait SDM dan sarpras
(D)
Melaksanakan kegiatan Perawatan
EP 2 Jenazah sesuai dengan Petunjuk
Teknis/SOP (D)
EP 3 Melaksanakan transportasi jenazah (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 4
Kegiatan Perawatan Jenazah (D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 5
pelaksanaan kegiatan (D)
STANDAR KEGIATAN PENANGANAN
XIII PENYALAHGUNAAN NARKOBA
Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W) pada
EP 1
masing-masing giat (DDN, IPWL,
Penyuluhan)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 Anggaran, Sarpras) (D) pada masing-
masing giat (DDN, IPWL, Penyuluhan)
1. Kabiddokkes
2. Kasubbid Dokpol
3. Ahli
4. Kasubbag Renmin
Jumlah 11
SASARAN
1. Kabiddokkes;
2. Kasubbid Dokpol;
3. Para Kaur pada Subbid
Dokpol;
4. Kasubbag Renmin.
Jumlah 12
SASARAN
1. UU No 8 Tahun 1981 ttg
KUHAP
2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
3. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
4. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
5. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
7. RKA-K/L/DIPA Satker.
REGULASI/REFERENSI
1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri
2. UU No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. UU No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
5. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
6. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
7. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
8. RKA-K/L/DIPA Satker;
9. Petunjuk Teknis/SOP
Perawatan Jenazah.
REGULASI/REFERENSI
1. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
5. Permenkes Nomor 50 tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis
Kelengkapan administrasi dengan
penyidik/ kejaksaan/pengadilan 10 = ada bukti kelengkapan
terkait permintaan untuk 0 administrasi
memberikan keterangan ahli 0 = tidak ada bukti 1. mohon
dicantumkan
jumlah giat dalam
DIPA definitif
Surat Perintah Tugas untuk 10 = ada bukti sprin 2. Jika tidak ada
0 dalam DIPA dan
memberikan keterangan ahli 0 = tidak ada bukti
tidak
dilaksanakan
10 = giat dilaks sesuai maka tidak dinilai
Bukti dokumentasi pelaksanaan
target atau melebihi (pembagi hanya
kegiatan memberikan keterangan 0 sejumlah kegiatan
5 = giat kurang dari target
ahli yang
0 = tidak ada kegiatan dilaksanakan)
Laporan Pelaksanaan Kegiatan 10 = bukti laporan
untuk memberikan keterangan 0 pelaksanaan kegiatan
ahli 0 = tidak ada bukti
0 40 0.00%
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
1. Bukti penyiapan sumber daya 10 = ada bukti pelaksanaan
meliputi data SDM, anggaran, kegiatan dan kelengkapan
0
sarana dan prasarana; administrasi
2. Kelengkapan administrasi 0 = tidak ada bukti
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 10 = ada bukti kegiatan
0
Kegiatan Perawatan Jenazah 0 = tidak ada bukti
Bukti Dokumentasi Pelaksanan 10 = ada bukti kegiatan
0
Kegiatan Transportasi Jenazah 0 = tidak ada bukti
1. Laporan Pelaksaan Kegiatan 10 = ada bukti laporan
Transportasi Jenazah; 0 pelaksanaan kegiatan
2. Laporan kegiatan Dokpol. 0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
Bukti rapat anev pelaksanaan hadir, notulensi, dan
Kegiatan (Undangan, daftar hadir 0 dokumentasi lengkap
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 50 0.00%
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
10 = ada bukti pelaksanaan
Kelengkapan administrasi dengan
kegiatan pada ketiga giat
instansi terkait; 0
5 = ada bukti min 1 giat
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti pelaksanaan
Bukti penyiapan sumber daya
kegiatan pada ketiga giat
meliputi data SDM, anggaran, 0
5 = ada bukti min 1 giat
ruangan dan alkes
0 = tidak ada bukti
 1. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
Melaksanakan kegiatan Deteksi Dini
EP 3 tentang Pelayanan Yankes
Narkoba (D)
Tertentu;
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
Melaksanakan kegiatan IPWL meliputi 5. Permenkes Nomor 50 tahun
EP 4
assesmen dan rujukan (D) 2015 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan
Rehabilitasi Medis bagi Pecandu
Penyalahguna dan Korban
1. Kabiddokkes;
Penyalahgunaan Narkotika;
6. Kepmenkes
2. Kasubbid Dokpol;
HK.02.02/MENKES/615/2016
Melaksanakan kegiatan tentang Institusi Penerima Wajib
3. Para Kaur pada Subbid
EP 5 penyuluhan/sosialisasi pencegahan Lapor;
Dokpol;
penyalahgunaan Narkoba (D) 7. ST/1136/IV/2017 tentang
Penetapan IPWL Jajaran Dokkes
4. Kasubbag Renmin.
Polri;
8. ST/1822/VII/2017 tentang Tata
Cara Klaim Pembayaran
Rehabilitasi Penyalahgunaan
Narkotika di Lingkungan Polri ke
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 6 Kemenkes RI.
Kegiatan Deteksi Dini Narkoba (D)
8. ST/2277/X/2013 tentang
Pelaksanaan Program IPWL;
9. ST/22/IX/2017 tentang
Menyusun Laporan Pelaksanaan Pelaksanaan Deteksi Dini
EP 7
Kegiatan IPWL (D) Narkoba di lingkungan Polri;
10. ST/1741/2017 tentang Tata
Cara Pengiriman Sampel Urin
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Deteksi Dini Narkoba di
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
EP 8 Lingkungan Polri;
Pencegahan Penyalahgunaan Narkoba
(D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 9
pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah 13
STANDAR
XIV
KEGIATAN KESEHATAN LAPANGAN SASARAN REGULASI/REFERENSI
Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1
dan institusi eksternal Polri (D,W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan Promotif dan 1. Perpol No 14 Tahun 2018
EP 3
Preventif bagi Petugas Lapangan (D) tentang SOTK tingkat Polda;
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
1. Kabiddokkes
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2. Kasubbid Dokpol 2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
3. Kaur Keskamtibmas
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Deteksi Dini Narkoba:
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan IPWL
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Deteksi Dini Narkoba
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan IPWL
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
Pencegahan Penyalahgunaan
Narkoba
Bukti pelaksanaan rapat anev
kegiatan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
√
DOKUMEN
Kelengkapan administrasi dengan
satker/institusi terkait;
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
matkes (alkes dan bekkes) dan
Surat Perintah (Sprin)
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Promotif dan Preventif
bagi Petugas Lapangan
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = bukti undangan, daftar
hadir (jml peserta sesuai
target), notulensi, dan
0 dokumentasi lengkap
5 = adm tidak lengkap, jml
peserta kurang dari target
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
0 (daftar hadir, Sprin Giat,
Lap Hasil Pemeriksaan)
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti laporan
0 pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
0
dokumentasi lengkap
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
0 dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 90 0.00%
SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
10 = ada Kelengkapan
0 administrasi
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti pelaksanaan
0 kegiatan
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti pelaksanaan
0 kegiatan
0 = tidak ada bukti
 1. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;

2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011

Melaksanakan kegiatan Penanganan
Gawat Darurat, stabilisasi korban untuk
EP 4
dievakuasi dari TKP dan evakuasi Medik
(D)
Melaksanakan kegiatan pelatihan
EP 5
personel bidang Kesehatan Lapangan (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 6
Kegiatan Kesehatan Lapangan (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 7 Kegiatan pelatihan Kesehatan Lapangan
(D)
1. Kabiddokkes
2. Kasubbid Dokpol
3. Kaur Keskamtibmas
4. Kasubbag Renmin
tentang Kedokteran Kepolisian; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
10 = giat dilaks sesuai
Kegiatan Penanganan Gawat
3. Perpol No 8 Tahun 2018 target atau melebihi
Darurat, stabilisasi korban untuk 0
tentang Pelayanan Yankes 5 = giat kurang dari target
dievakuasi dari TKP dan evakuasi
Tertentu; 0 = tidak ada kegiatan
Medik
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan 10 = bukti undangan, daftar
Yankes Tertentu; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan hadir, notulensi, dan
Kegiatan Pelatihan Bidang 0 dokumentasi lengkap
5. Petunjuk Teknis Kesehatan Lapangan 5 = bukti tidak lengkap
Penanggulangan Bencana Bidang 0 = tidak ada bukti
Kesehatan tahun 2008
; 10 = ada bukti laporan
6. Petunjuk Teknis tentang Laporan Pelaksanaan Kegiatan
0 pelaksanaan kegiatan
Penanganan Kesehatan pada Kesehatan Lapangan
0 = tidak ada bukti
Gangguan Kamtibmas tahun
2012;
10 = bukti undangan, daftar
7. Panduan Evakuasi Medik tahun Laporan Pelaksanaan Kegiatan hadir, notulensi, dan
2012. 0 dokumentasi lengkap
Pelatihan Kesehatan Lapangan
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

10 = bukti undangan, daftar

Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
menyelenggarakan rapat anev
EP 8 kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D)
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

STANDAR KEGIATAN PENGAMANAN
XV
MAKANAN/FOOD SAFETY
Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1
dan institusi eksternal Polri (D,W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
Pengamanan makanan/minuman/Food
EP 3
Safety untuk VIP dan menyusun Laporan
pelaksanaan kegiatan (D)
Melaksanakan kegiatan pelatihan
EP 4
Pengamanan makanan/ Food safety (D)
Jumlah 14
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 meliputi data SDM, anggaran dan
tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
1. Kabiddokkes
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Kegiatan pemeriksaan
2. Kasubbid Dokpol 2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
3. Kaur Keskamtibmas
4. Kasubbag Renmin 5. ST Kapolri Nomor:
ST/219/II/2016 tgl 1 Februari 2016
ttg pelaksanaan kegiatan food
security (food safety);
0 80 0.00%
√
DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti kelengkapan
satker/institusi terkait; 0 administrasi
0 = tidak ada bukti
Bukti penyiapan sumber daya
10 = ada bukti pelaksanaan
0 kegiatan
matkes (alkes dan bekkes) dan
0 = tidak ada bukti
Surat Perintah (Sprin)
Bukti Laporan, Rekap Giat dan 10 = giat dilaks sesuai
Dokumentasi Pelaksanaan target atau melebihi
0
5 = giat kurang dari target
makanan/minuman untuk VIP 0 = tidak ada kegiatan
10 = bukti undangan, daftar
Bukti kegiatan pelatihan hadir, notulensi, dan
Pengamanan makanan/ Food 0 dokumentasi lengkap
Security (food safety) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

6. Petunjuk Teknis Pengamanan 10 = bukti undangan, daftar

makanan/ Food Security (food Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev safety);
EP 5 kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D)
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
 Jumlah 15 0 50 0.00%

KEGIATAN GEOMEDICINE
STANDAR (Pengumpulan Data Geomedik; √
XVI
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
Pembuatan Peta Geomedik; dan
Penentuan Rute Evakuasi Medik)

10 = Ada peta geomedik

dan selalu diperbarui
5 = Ada peta geomedik dan
EP 1 ada peta geomedik (D) Peta geomedik 0
belum diperbarui
0 = Ada peta geomedik
tidak dapat digunakan

Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti

Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 2 1. Perpol No 14 Tahun 2018 satker/institusi terkait; 0 kelengkapan administrasi
dan institusi eksternal Polri (D,W)
tentang SOTK tingkat Polda; 0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti dokumen
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 Penyiapan sumber daya: lengkap
Menyiapkan sumber daya (SDM, tentang Kedokteran Kepolisian; 1. Sprin
EP 3 0 5 = ada bukti dokumen
Anggaran dan Sarpras) (D) 2. Anggaran
tidak lengkap
3. Perpol No 8 Tahun 2018 3. usulan pengadaan
0 = tidak ada bukti
1. Kabiddokkes tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
2. Kasubbid Dokpol 10 = ada bukti pelaksanaan
Melaksanakan kegiatan pengumpulan Kegiatan pengumpulan data
EP 4 4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 0 kegiatan
peta data geomedik (D) geomedik dengan format yang
3. Kaur Keskamtibmas 2018 tentang Pelaksanaan 0 = tidak ada bukti
sudah ditentukan
Yankes Tertentu;
4. Kasubbag Renmin
5. ST Kapolri Nomor: Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 10 = ada bukti pelaksanaan
Melaksanakan kegiatan pembuatan peta
EP 5 ST/229/II/2016 tgl 2 Februari 2016 Kegiatan pembuatan peta 0 kegiatan
geomedik (D)
ttg pelaksanaan kegiatan geomedik 0 = tidak ada bukti
Geomedicine; 10 = ada bukti pelaksanaan
Melaksanakan kegiatan penentuan rute Bukti kegiatan penentuan rute
EP 6 0 kegiatan
evakuasi medik (D) evakuasi medik
0 = tidak ada bukti
10 = ada bukti laporan
Menyusun Laporan Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan Kegiatan
EP 7 0 pelaksanaan kegiatan
Kegiatan Geomedicine (D) Geomedicine
0 = tidak ada bukti

10 = bukti undangan, daftar

Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev
EP 8 kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D)
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 16 0 80 0.00%

KEGIATAN PENGAMANAN
KESEHATAN (Pengamanan Kesehatan
STANDAR Very Important Person (VIP); √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
XVII Pengamanan Kesehatan pada Rusuh
Massa; dan Pengamanan Kesehatan
pada Situasi Khusus)

Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti kelengkapan

Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1 satker/institusi terkait; 0 administrasi
dan institusi eksternal Polri (D,W)
0 = tidak ada bukti
Bukti penyiapan sumber daya 10 = ada bukti pelaksanaan
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 meliputi data SDM, anggaran dan 0 kegiatan
Anggaran dan Sarpras) (D)
1. Perpol No 14 Tahun 2018 matkes (alkes dan bekkes) 0 = tidak ada bukti
tentang SOTK tingkat Polda;

2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011

tentang Kedokteran Kepolisian;

3. Perpol No 8 Tahun 2018

tentang Pelayanan Yankes
1. Kabiddokkes

Melaksanakan kegiatan Pengamanan
EP 3 kesehatan Very Important Person (VIP)
(D)
Melaksanakan kegiatan pengamanan
EP 4
kesehatan pada rusuh massa (D)
Melaksanakan kegiatan pengamanan
kesehatan pada situasi khusus
EP 5
(konferensi nasional regional
internasional) (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 6
Kegiatan Pengamanan Kesehatan (D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 7
pelaksanaan kegiatan (D)
STANDAR KEGIATAN HUKUM KESEHATAN DAN
XVIII MEDIKOLEGAL
Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1
dan institusi eksternal Polri (D,W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan Hukum
kesehatan, antara lain: penanganan
sengketa medik dan kesehatan, bioetika
EP 3
kedokteran dan perdagangan gelap organ
tubuh manusia (Illegal organ trafficking)
(D)
Melaksanakan kegiatan Medikolegal
lainnya: pemeriksaan kasus yang
EP 4 berkaitan dengan dugaan malpraktek;
pemeriksaan mengenai kecelakaan lalu
lintas (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan Hukum Kesehatan dan
Medikolegal (D)
Menyelenggarakan rapat anev
EP 6
pelaksanaan kegiatan (D)
1. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
10 = giat dilaks sesuai
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 target atau melebihi
Kegiatan pengamanan kesehatan 0
tentang Kedokteran Kepolisian; 5 = giat kurang dari target
Very Important Person (VIP)
0 = tidak ada kegiatan
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
1. Kabiddokkes 10 = giat dilaks sesuai
Tertentu; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
target atau melebihi
2. Kasubbid Dokpol Kegiatan pengamanan kesehatan 0
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun pada rusuh massa 5 = giat kurang dari target
2018 tentang Pelaksanaan 0 = tidak ada kegiatan
3. Kaur Keskamtibmas
Yankes Tertentu;
4. Kasubbag Renmin
5. Petunjuk Teknis Pengamanan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 10 = ada bukti pelaksanaan
kesehatan Very Important Person Kegiatan pengamanan kesehatan 0 kegiatan
(VIP) pada situasi khusus 0 = tidak ada bukti
6. Petunjuk Teknis Pengamanan 10 = ada bukti laporan
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
kesehatan pada rusuh massa 0 pelaksanaan kegiatan
Pengamanan kesehatan
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
Jumlah 17 0 70 0.00%
√
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
1. UU No 8 Tahun 1981 tentang
KUHAP; Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti kelengkapan
satker/institusi terkait; 0 administrasi
2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri; 0 = tidak ada bukti
3. UU No 36 Tahun 2009 tentang Bukti penyiapan sumber daya 10 = ada bukti pelaksanaan
Kesehatan; 1. mohon
meliputi data SDM, anggaran dan 0 kegiatan
dicantumkan
matkes (alkes dan bekkes) 0 = tidak ada bukti
4. UU No 44 Tahun 2009 tentang jumlah giat
Rumah Sakit; dalam DIPA
10 = giat dilaks sesuai definitif
5. Perpol No 14 Tahun 2018 Bukti Dokumentasi Pelaksanaan target atau melebihi 2. Jika tidak
1. Kabiddokkes; 0
tentang SOTK tingkat Polda; Kegiatan Hukum Kesehatan 5 = giat kurang dari target ada dalam
0 = tidak ada kegiatan DIPA dan
2. Kasubbid Dokpol;
6. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 tidak
tentang Kedokteran Kepolisian; dilaksanakan
3. Para Kaur pada Subbid
10 = giat dilaks sesuai maka tidak
Dokpol;
7. Perpol No 8 Tahun 2018 Bukti Dokumentasi Pelaksanaan target atau melebihi dinilai
tentang Pelayanan Yankes 0 (pembagi
4. Kasubbag Renmin. Kegiatan Medikolegal 5 = giat kurang dari target
Tertentu; hanya
0 = tidak ada kegiatan
sejumlah
8. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun kegiatan yang
Laporan Pelaksanaan Kegiatan 10 = ada bukti laporan
2018 tentang Pelaksanaan dilaksanakan)
Hukum Kesehatan dan 0 pelaksanaan kegiatan
Yankes Tertentu;
Medikolegal 0 = tidak ada bukti
9. Petunjuk Teknis Kegiatan
Hukum Kesehatan; 10 = bukti undangan, daftar
Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
10. Petunjuk Teknis Kegiatan kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
Medikolegal notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
 Jumlah 18 0 60 0.00%
STANDAR KEGIATAN KEDOKTERAN LALU √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
XIX LINTAS

Kelengkapan administrasi dengan 10 = ada bukti

Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1 1. UU No 8 Tahun 1981 tentang satker/institusi terkait; 0 Kelengkapan administrasi
dan institusi eksternal Polri (D,W)
KUHAP; 0 = tidak ada bukti

2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri;

Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2
Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan Kedokteran Lalu
Lintas, antara lain: komunikasi, informasi
dan edukasi tentang pentingnya
EP 3
kesehatan dalam keselamatan berlalu
lintas ; dan penanggulangan gawat
darurat korban kecelakaan lalu lintas (D)
3. UU No 36 Tahun 2009 tentang Bukti penyiapan sumber daya 10 = ada bukti pelaksanaan
Kesehatan;
meliputi data SDM, anggaran dan 0 kegiatan
1. Kabiddokkes; matkes (alkes dan bekkes) 0 = tidak ada bukti
4. UU No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Kasubbid Dokpol;
5. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Para Kaur pada Subbid 10 = ≥ 3 bukti kegiatan
tentang SOTK tingkat Polda; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Dokpol; 0 5 = 1 - 2 bukti kegiatan
Kegiatan Kedokteran Lalu Lintas
0 = tidak ada bukti
6. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin.
tentang Kedokteran Kepolisian;

Menyusun Laporan Pelaksanaan 7. Petunjuk Teknis Kegiatan Laporan Pelaksanaan Kegiatan 10 = ada bukti laporan
EP 4 Kedokteran Lalu Lintas Hukum Kesehatan; Pelaksanaan Kedokteran Lalu 0 pelaksanaan kegiatan
(D) Lintas 0 = tidak ada bukti
8. Petunjuk Teknis Kegiatan
Medikolegal 10 = bukti undangan, daftar
Bukti pelaksanaan rapat anev hadir, notulensi, dan
Menyelenggarakan rapat anev
EP 5 kegiatan (undangan, daftar hadir, 0 dokumentasi lengkap
pelaksanaan kegiatan (D)
notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 19 0 50 0.00%

Total Skor (Jumlah 1 + 2 + ... + 18 + 19) 0 1190

Total Elemen Penilaian : 11 EP di nilai : CAPAIAN : 0.00%

Mengetahui,
KETUA TIM SUPERVISI Jakarta, 2022
SUPERVISOR

Jakarta, 2022

KABIDDOKKES
 KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI TA. 2022
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN (DOKPOL)
BIDDOKKES POLDA…...................

KEDOKTERAN KEPOLISIAN

Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran beserta ilmu-ilmu pendukungnya untuk kepentingan tugas kepolisian. Kegiatan Dokpol diselenggarakan di tingkat Pusat
dan Kewilayahan, antara lain : kegiatan DVI, yang meliputi Olah TKP DVI/Evakuasi, Pemeriksaan Post Mortem, Pengumpulan data Ante Mortem dan Rekonsiliasi; kegiatan Sosialisasi dan/atau Pelatihan Dokpol; kegiatan Olah TKP Aspek Medik;
kegiatan Kedokteran Forensik untuk orang hidup, yang meliputi Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan Toksikologi Forensik; kegiatan Patologi Forensik; kegiatan Anthropologi Forensik; kegiatan Pusat Pelayanan Terpadu (PPT); kegiatan
Kesehatan Tahanan (Kestah); kegiatan Pengambilan Barang Bukti dan/atau Sampel DNA Tindak Pidana untuk Pemeriksaan DNA; kegiatan Farmasi Kepolisian (Farmapol); kegiatan Memberikan Keterangan Ahli; kegiatan Perawatan Jenazah
terkait Patologi Forensik dan DVI; kegiatan Penanganan Penyalahgunaan Narkotika; kegiatan Kesehatan Lapangan (Keslap); kegiatan Pengamanan Makanan (Food Safety); kegiatan Geomedicine, yang meliputi Pengumpulan Data Geomedik,
Pembuatan Peta Geomedik dan Penentuan Rute Evakuasi Medik); kegiatan Pengamanan Kesehatan, yang meliputi Pengamanan Kesehatan Very Important Person (VIP); Pengamanan Kesehatan pada Rusuh Massa; dan Pengamanan
Kesehatan pada Situasi Khusus; kegiatan Hukum Kesehatan dan Medikolegal; kegiatan Dokpol lainnya, yang meliputi Kesehatan Perpolisian Masyarakat (Kespolmas), Penanggulangan Bahaya CBRN dan Kedokteran Lalu lintas (Doklantas).

DOKPOL 3 - PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN KEGIATAN DOKPOL

Maksud dan Tujuan:
Pengawasan dan pengendalian dilakukan untuk memastikan terselenggaranya kegiatan Dokpol di tingkat Pusat maupun Kewilayahan sesuai dengan perencanaan dan ketentuan yang telah ditetapkan. Kegiatan pengawasan dan pengendalian
terhadap kegiatan Dokpol antara lain melakukan pengawasan melekat, supervisi, analisa dan evaluasi, serta pemeriksaan dokumen kegiatan.

KEGIATAN DOKPOL DIAWASI DAN √

STANDAR I SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
DIKENDALIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kabiddokkes melakukan pengawasan

10 = ada bukti
melekat pada kegiatan Dokpol dalam Bukti Pelaksanaan Pengawasan
1. UU No 2 Th 2002 tentang pelaksanaan/dokumentasi
EP 1 bentuk : dan Pengendalian melekat pada 0
Polri; wasdal
a) melihat langsung kegiatan; kegiatan Dokpol
2. UU No 36 Tahun 2009 tentang 0 = tidak ada bukti
b) memberikan arahan (briefing); (D)
Kesehatan;
1. Kabiddokkes; 3. UU No 44 Tahun 2009 tentang Rapat Anev :
Rumah Sakit;
2. Kasubbid Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian; 1. Undangan
3. Para Kaur pada Subbid 4. Perpol No 14 Tahun 2018 10 = bukti undangan, daftar
Dokpol; tentang SOTK tingkat Polda; 2. Daftar Hadir hadir, notulensi, laporan
Biddokkes melakukan anev pelaksanaan
5. Perpol No 8 Tahun 2018 anev dan dokumentasi
EP 2 kegiatan Dokpol pada tingkat Polda 0
4. Kasubbag Renmin. tentang Pelayanan Yankes lengkap
maupun kewilayahan (D, W). 3. Notulensi
Tertentu; 5 = bukti tidak lengkap
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 0 = tidak ada bukti
2018 tentang Pelaksanaan 4. Dokumentasi
Yankes Tertentu;
5. Laporan Anev

Jumlah 1 0 20 0.00%
 PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
STANDAR KEGIATAN DOKPOL DILAKUKAN √
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
II MELALUI PEMERIKSAAN DOKUMEN
KEGIATAN

10 = ada bukti jadwal

Timeline atau jadwal pelaksanaan Timeline atau jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
EP 1 kegiatan Dokpol dipublikasikan di kegiatan Dokpol dalam satu 0
Dokpol
ruangan kerja (D); tahun anggaran;
0 = tidak ada bukti
1. UU No 2 Th 2002 tentang
Menyusun rekapitulasi laporan Polri; 1. Rekapitulasi Laporan Kegiatan
2. UU No 36 Tahun 2009 tentang Dokpol; 10 = bukti rekapitulasi
pelaksanaan kegiatan Dokpol, antara lain:
Kesehatan; laporan dan lap
a) Laporan Bulanan;
3. UU No 44 Tahun 2009 tentang penyerapan anggaran
EP 2 b) Laporan Triwulan; 0
Rumah Sakit; lengkap
c) Laporan Semester;
3. Perkap No 12 Tahun 2011 2. Laporan Penyerapan Anggaran 5 = bukti tidak lengkap
d) Laporan Tahunan;
1. Kabiddokkes; tentang Kedokteran Kepolisian; Kegiatan Dokpol. 0 = tidak ada bukti
e) Laporan kegiatan menonjol. (D)
2. Kasubbid Dokpol; 4. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda;
Dokpol; 5. Perpol No 8 Tahun 2018 1. Rekapitulasi Laporan Kegiatan
4. Kasubbag Renmin. tentang Pelayanan Yankes 10 = bukti rekapitulasi
Rekapitulasi laporan kegiatan Dokpol Dokpol laporan dan surat
Tertentu;
EP 3 disampaikan kepada Kapolda dan 6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 0 pengantar lengkap
Kapusdokkes Polri (D); 2018 tentang Pelaksanaan 2. Surat Pengantar kepada 5 = bukti tidak lengkap
Yankes Tertentu; Kapolda dan Kapusdokkes Polri. 0 = tidak ada bukti
7. Buku Sistem Pelaporan Data
Dokkes Polri tahun 2014
1. Laporan Penyerapan Anggaran
Laporan penyerapan anggaran Kegiatan Dokpol 10 = bukti laporan dan
pelaksanaan kegiatan Dokpol surat pengantar lengkap
EP 4 0
disampaikan kepada Kapolda dan 5 = bukti tidak lengkap
Kapusdokkes Polri (D). 2. Surat Pengantar kepada 0 = tidak ada bukti
Kapolda dan Kapusdokkes Polri.

Jumlah 2 0 40 0.00%

Total Skor (Jumlah 1 + 2) 0 60

Total Elemen Penilaian : 6 EP di nilai : CAPAIAN : 0.00%

Mengetahui,
KETUA TIM SUPERVISI Jakarta, 2022
SUPERVISOR

Jakarta, 2022

KABIDDOKKES