KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN BIDDOKKES POLDA TA.

2019

Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran beserta ilmu-ilmu pendukungnya untuk kepentingan tugas kepolisian. Kegiatan Dokpol diselenggarakan di tingkat
Pusat dan Kewilayahan, antara lain : kegiatan DVI, yang meliputi Olah TKP DVI/Evakuasi, Pemeriksaan Post Mortem, Pengumpulan data Ante Mortem dan Rekonsiliasi; kegiatan Sosialisasi dan/atau Pelatihan Dokpol; kegiatan Olah
TKP Aspek Medik; kegiatan Kedokteran Forensik untuk orang hidup, yang meliputi Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan Toksikologi Forensik; kegiatan Patologi Forensik; kegiatan Anthropologi Forensik; kegiatan Pusat
Pelayanan Terpadu (PPT); kegiatan Kesehatan Tahanan (Kestah); kegiatan Pengambilan Barang Bukti dan/atau Sampel DNA Tindak Pidana untuk Pemeriksaan DNA; kegiatan Farmasi Kepolisian (Farmapol); kegiatan
Memberikan Keterangan Ahli; kegiatan Perawatan Jenazah terkait Patologi Forensik dan DVI; kegiatan Penanganan Penyalahgunaan Narkotika; kegiatan Kesehatan Lapangan (Keslap); kegiatan Pengamanan Makanan (Food
Safety); kegiatan Geomedicine, yang meliputi Pengumpulan Data Geomedik, Pembuatan Peta Geomedik dan Penentuan Rute Evakuasi Medik); kegiatan Pengamanan Kesehatan, yang meliputi Pengamanan Kesehatan Very Important
Person (VIP); Pengamanan Kesehatan pada Rusuh Massa; dan Pengamanan Kesehatan pada Situasi Khusus; kegiatan Hukum Kesehatan dan Medikolegal; kegiatan Dokpol lainnya, yang meliputi Kesehatan Perpolisian Masyarakat
(Kespolmas), Penanggulangan Bahaya CBRN dan Kedokteran Lalu lintas (Doklantas).

DOKPOL PERENCANAAN KEGIATAN DOKPOL DI BIDDOKKES POLDA …………………………

1.
Maksud dan Tujuan :
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi, perencanaan menjadi suatu pedoman dalam pelaksanaan setiap kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan Dokpol di tingkat pusat maupun kewilayahan memerlukan suatu perencanaan
yang disusun melalui langkah-langkah antara lain perencanaaan kegiatan Dokpol disusun dalam Renja Tahunan Satker; rencana kegiatan Dokpol meliputi DVI, Kedokteran Forensik, dan Keskamtibmas; perencanaan sosialisasi
dan/atau pelatihan kegiatan Dokpol; perencanaan kerjasama kegiatan Dokpol; dan dokumen perencanaan kegiatan Dokpol dipublikasikan melalui media/forum yang dapat dipertanggung jawabkan.

PERENCANAAN KEGIATAN DOKPOL

STANDAR I DISUSUN DALAM RENJA TAHUNAN SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
SATKER
Kegiatan Dokpol direncanakan dan a) Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Bukti Rapat (undangan, daftar 10 = bukti undangan, daftar
diusulkan melalui rapat staf persiapan b) Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018 hadir, notulensi dan dokumentasi). hadir, notulensi,
rancangan Renja Satker (D, W) c) Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; dokumentasi lengkap
EP 1 0
Dokpol 3. Perkap No 12 Tahun 2011 5 = bukti tidak lengkap
d) Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian; 0 = tidak ada bukti
4. Perpol No 8 Tahun 2018
Menyusun Renja, TOR dan RAB serta tentang Pelayanan Yankes 1. Renja, 10 = dokumen lengkap
rencana kegiatan Dokpol (D, W) Tertentu; 2. TOR dan RAB 5 = dokumen tidak lengkap
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 3. rencana kegiatan Dokpol. 0 = tidak ada bukti
2018 tentang Pelaksanaan 4. Rekap Kasus Tindak Pidana
Yankes Tertentu; yang melibatkan korban manusia
EP 2 6. RKA-K/L/DIPA Satker; di Ditreskrimum Polda (kasus 0
korban meninggal, korban
hidup/luka, KDRT, PPA)

Revisi dilakukan untuk optimalisasi Renja TAB -1, Renja TAB, 10 = bukti revisi Renja,
penggunaan anggaran atau menggeser laporan realisasi anggaran (LRA) surat pengantar revisi JIKA RENJA
anggaran pada kegiatan yang berpotensi TAB -1 dan TAB Renja lengkap SDH BENAR
EP 3 0 DAN TIDAK
tidak terserap/ tidak dapat dilaksanakan 5 = bukti tidak lengkap
(D, W) 0 = tidak ada bukti ADA REVISI
NILAI 10,
Jumlah 0 30 0.00%
 RENCANA KEGIATAN DOKPOL
STANDAR
II
MELIPUTI DVI, KEDOKTERAN SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
FORENSIK, DAN KESKAMTIBMAS
Rencana kegiatan Dokpol terkait DVI, a) Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Renstra; 10 = bukti dokumen Tidak dinilai
antara lain: b) Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018 2. Renja TAB perencanaan kegiatan DVI bila wilayahnya
a) Olah TKP DVI ; c) Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; 3. Rengiat TAB; lengkap (TOR & RAB) tidak
b) Pemeriksaan Post Mortem; Dokpol 3. Perkap No 12 Tahun 2011 4. RKA-KL; 5 = bukti tidak lengkap berpotensi
c) Pengumpulan data Ante Mortem; d) Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian; 5. Notulensi hasil rapat; 0 = tidak ada bukti untuk terjadi
d) Rekonsiliasi data; 4. Perpol No 8 Tahun 2018 6. Laporan lak giat penyusunan Disaste/tidak
e) Pemulasaran Jenazah; tentang Pelayanan Yankes renja Dokpol tahunan; pernah ada
f) Kegiatan Debriefing Tertentu; 7. TOR RAB kegiatan Dokpol. kasus DVI.
EP 1 0
g) kegiatan pelayanan DVI didukung 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
dengan jasa ahli, ATK... 2018 tentang Pelaksanaan
h) upaya promotif pengamanan DVIO; Yankes Tertentu;
i) mengintegrasikan data base untuk 6. RKA-K/L/DIPA Satker;
operasi DVI. (D)

Rencana kegiatan Dokpol terkait 1. Renstra ; 10 = minimal 4

Kedokteran Forensik, sekurang- 2. Renja TAB perencanaan kegiatan
kurangnya memuat kegiatan: 3. Rengiat TAB; Kedokteran Forensik
a) Olah TKP aspek medik; 4. RKA-KL; tercantum dalam DIPA
b) Pembuatan Visum et Repertum (VeR) 5. Notulensi hasil rapat; 5 = ada 2 s.d. 3
terdiri dari: 6. Laporan lak giat penyusunan perencanaan kegiatan
(1) Forensik klinik; renja Dokpol tahunan; Kedokteran Forensik
(2) Psikiatri Forensik; 7. TOR RAB kegiatan Dokpol. tercantum di DIPA
(3) pemeriksaan luar; 8. Rekap Kasus Tindak Pidana 0 = kurang dari 2
(4) otopsi di dalam dan di luar kota; yang melibatkan korban manusia perencanaan kegiatan
(5) pengambilan sampel untuk di Ditreskrimum Polda (kasus Kedokteran Forensik
pemeriksaan tambahan; korban meninggal, korban tercantum
(6) pemeriksaan laboratorium doksik; hidup/luka, kasus KDRT)
(7) gali kubur/exhumasi (dalam dan
luar kota).
c) PPT (Pusat Pelayanan Terpadu) terdiri
EP 2 dari: 0
(1) pemeriksaan korban KDRT;
(2) pemeriksaan korban non KDRT.
d) Pengambilan barang bukti dan/atau
sampel DNA tindak pidana (pro justicia)
untuk pemeriksaan DNA;
e) kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia;
f) memberikan keterangan ahli.
g) Hukum Kesehatan dan Medikolegal;(D)
 Rencana kegiatan Dokpol terkait 1. Renstra ; 10 = minimal 6
Keskamtibmas, sekurang-kurangnya 2. Renja TAB perencanaan kegiatan
memuat kegiatan: 3. Rengiat TAB; Keskamtibmas tercantum
a) Kesehatan Lapangan; 4. RKA-KL; 5 = ada 3 s.d. 5
b) Bakti Kesehatan; 5. Notulensi hasil rapat; perencanaan kegiatan
c) Penyusunan/Pemutakhiran data dan 6. Laporan lak giat penyusunan Keskamtibmas tercantum
petaGeomedicine; renja Dokpol tahunan; 0 = kurang dari 3
d) Pengamanan makanan VIP/Food 7. TOR RAB kegiatan Dokpol. perencanaan kegiatan
Safety; Keskamtibmas tercantum
e) Kesehatan Tahanan;
EP 3 f) Deteksi Dini Narkoba dan IPWL; 0
g) Kedokteran Lalu Lintas
h) Pengamanan Kesehatan;
i) Penanganan Penyalahgunaan
Narkotika
j) Penanggulangan Bahaya CBRN;
k) Kesehatan Perpolisian Masyarakat. (D)

Jumlah 0 30 0.00%

PERENCANAAN SOSIALISASI
STANDAR
III
DAN/ATAU PELATIHAN KEGIATAN SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
DOKPOL
Menyusun rencana sosialisasi dan/atau a) Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Jadwal rencana sosialisasi 10 = ada bukti Sosialisasi
pelatihan tentang giat operasi DVI, antara b) Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018 dan/atau pelatihan tentang DVI perencanaan sosialisasi kegiatan
lain: c) Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; dan pelatihan (2 kegiatan) Dokpol dapat
a) Olah TKP DVI atau evakuasi ; Dokpol 3. Perkap No 12 Tahun 2011 5 = ada salah satu bukti dilakukan
b) Pemeriksaan Post Mortem; d) Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian; perencanaan sosialisasi secara formal
c) Pengumpulan data Ante Mortem; 4. Perpol No 8 Tahun 2018 atau perencanaan maupun
d) Rekonsiliasi. (D) tentang Pelayanan Yankes pelatihan informal
Tertentu; 0 = tidak ada bukti (pengarahan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun pada saat apel
2018 tentang Pelaksanaan pagi,
EP 1 Yankes Tertentu; 0 penyampaian
6. RKA-K/L/DIPA Satker; materi saat
rapat pimpinan,
penyampaian
materi saat
rapat
koordinasi, dan
lain-lain)
 Menyusun rencana sosialisasi dan/atau Jadwal rencana sosialisasi 10 = ada bukti
pelatihan tentang Kedokteran Forensik, dan/atau pelatihan tentang perencanaan sosialisasi
sekurang-kurangnya memuat kegiatan: Kedokteran Forensik dan/atau pelatihan minimal
1) Forensik Klinik; 5 kegiatan
2) Psikiatri Forensik; 5 = ada bukti perencanaan
3)Olah TKP aspek medik; sosialisasi dan/atau
4) Pembuatan Visum et Repertum (VeR) pelatihan kurang dari 5
5) PPT (Pusat Pelayanan Terpadu) kegiatan
6) Kesehatan Tahanan; 0 = tidak ada bukti
7) Pengambilan barang bukti dan/atau
EP 2 sampel DNA tindak pidana (pro justicia) 0
untuk pemeriksaan DNA;
8) kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia;
9) Hukum Kesehatan;
10) Medikolegal;
11) memberikan keterangan ahli. (D)

Menyusun rencana sosialisasi dan/atau Jadwal rencana sosialisasi 10 = ada bukti

pelatihan tentang Keskamtibmas, dan/atau pelatihan tentang perencanaan sosialisasi
sekurang-kurangnya memuat kegiatan: Keskamtibmas dan/atau pelatihan yg
1) Kesehatan Lapangan; mencakup minimal 4
2) Bakti sosial kesehatan; kegiatan
3) Penyusunan/Pemutakhiran data 5 = ada bukti perencanaan
Geomedicine; sosialisasi dan/atau
4) Pengamanan makanan VIP/Food pelatihan yang mencakup
Safety; kurang dari 4 kegiatan
5) Deteksi Dini Narkoba dan IPWL; 0 = tidak ada bukti
EP 3 6) Kedokteran Lalu Lintas 0
7) Pengamanan Kesehatan;
8) Penanganan Penyalahgunaan
Narkotika
9) Penanggulangan Bahaya CBRN;
10) Kesehatan Perpolisian Masyarakat.
(D)

Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0 90
Total EP 9
CAPAIAN 0.00%

Jakarta, 2019
KABIDDOKKES/ KARUMKIT
 KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN BIDDOKKES POLDA TA. 2019

DOKPOL PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN DOKPOL DI BIDDOKKES POLDA ………………………

2. Maksud dan Tujuan :
a) Pengorganisasian kegiatan Dokpol dimaksudkan untuk mengarahkan sumber daya yang dimiliki untuk mencapai tujuan organisasi. Dalam pengorganisasian kegiatan Dokpol langkah-langkah yang perlu dilakukan antara
lain menerbitkan surat perintah pelaksana tugas, menyusun struktur organisasi penugasan, menyusun uraian tugas dan pengarahan oleh Kabiddokkes.

b) Pelaksanaan kegiatan Dokpol adalah proses mewujudkan perencanaan yang telah ditetapkan sesuai dengan tujuan organisasi dengan memanfaatkan seoptimal mungkin sumber daya yang dimiliki oleh organisasi,
dengan tujuan tercapainya efektifitas dan efisiensi serta produktivitas serta mempertimbangkan arahan/kebijakan pimpinan. Dalam pelaksanaan kegiatan Dokpol langkah-langkah yang perlu dilakukan adalah melakukan
koordinasi terhadap semua unsur yang terlibat maupun instansi terkait, mempersiapkan sumber daya, melaksanakan kegiatan Dokpol sesuai SOP, menyusun laporan pelaksanaan kegiatan dan melakukan anev kegiatan.

STANDAR PENGORGANISASIAN KEGIATAN

SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
I DOKPOL

Penerbitan Surat Perintah Pelaksanaan
EP 1 Tugas Kegiatan Dokpol (D)
Pengorganisasian Kegiatan Dokpol
dijelaskan dalam dokumen Rencana
EP 2 Kegiatan Dokpol, meliputi struktur dan
uraian tugas (D)
Kabiddokkes memberikan arahan dan
menetapkan aturan kepada pelaksana
kegiatan Dokpol (D,W)
EP 3
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Surat Perintah Pelaksanaan
2. Kasubbid Dokpol; 2. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda;
Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin. tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
Kegiatan Dokpol;
1. Rencana Kegiatan (Rengiat)
Dokpol;
2. Bagan struktur kepanitiaan;
3. Uraian tugas kepanitiaan.
1. Materi arahan Kabiddokkes /
Karumkit Bhayangkara;
2. Notulensi rapat koordinasi.
0 10 = ada bukti Sprin
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti Rengiat, Bagan
Struktur dan Uraian Tugas
lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti materi arahan
dan notulensi rapat lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 0 30 0.00%

PELAKSANAAN KEGIATAN DVI

(Olah TKP DVI/evakuasi, Pemeriksaan
STANDAR Post Mortem, Pengumpulan Data Ante
II Mortem dan Rekonsiliasi) SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET

Menyelenggarakan rapat persiapan 1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Bukti rapat persiapan 0 10 = bukti undangan, daftar Jika tidak
pelaksanaan kegiatan DVI (D) 2. Kasubbid Dokpol; 2. Perpol No 14 Tahun 2018 pelaksanaan kegiatan DVI hadir, notulen, dan ada
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; (undangan, daftar hadir, notulensi, dokumentasi lengkap kegiatan/o
EP 1 Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011 dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap perasi DVI,
4. Kasubbag Renmin. tentang Kedokteran Kepolisian; 0 = tidak ada bukti maka
4. Perpol No 8 Tahun 2018 standar ini
tentang Pelayanan Yankes tidak dinilai
Menyelenggarakan koordinasi dengan Tertentu; Bukti kelengkapan administrasi 0 10 = notulen,dan
internal dan eksternal I instansi terkait 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun (notulensi dan dokumentasi) dokumentasi lengkap
EP 2 (Universitas/PT, RSUD atau Rumkit lain) 2018 tentang Pelaksanaan 0 = tidak ada bukti
dalam pelaksanaan kegiatan DVI (D) Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Pedoman tentang
Menyiapkan sumber daya untuk Penatalaksanaan DVI bagi Polri Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti kegiatan
EP 3 pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran, Tahun 2013. meliputi data SDM, anggaran dan 0 = tidak ada bukti
dan Sarpras) (D) sarpras

Melaksanakan Kegiatan DVI sesuai
SOP/Pedoman (D)
EP 4
Menyusun laporan harian/kemajuan,
EP 5 berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan
DVI setiap hari (D)
Menyusun Laporan Pertanggung jawaban
berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan
EP 6 DVI paling lambat 7 hari kerja setelah
operasi DVI ditutup oleh DVI Commander
(D)
Menyelenggarakan rapat anev hasil
pelaksanaan kegiatan DVI (D)
EP 7
Publikasi kegiatan DVI melalui media
cetak/elektronik Polri sesuai dengan
EP 8 peraturan perundangan (D,O)
Berpartisipasi aktif/memberikan dukungan
kegiatan DVI di tingkat Pusat maupun
Polda lain (D, W)
EP 9
Jumlah
STANDAR SOSIALISASI DAN/ATAU PELATIHAN
III DOKPOL
Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
Pelatihan terkait DVI (D)
EP 1
Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
Pelatihan terkait Kedokteran Forensik (D)
EP 2
Penatalaksanaan DVI bagi Polri
Tahun 2013.
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Sprin Pelaksanaan Sosialisasi
2. Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda;
Dokpol 3. Perkap No 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Pedoman tentang
Penatalaksanaan DVI bagi Polri matkes (alkes dan bekkes) dan
Tahun 2013.
Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan DVI
Laporan harian/kemajuan
kegiatan DVI
Laporan pertanggung jawaban
kegiatan DVI
Bukti rapat Anev hasil
pelaksanaan kegiatan DVI
(undangan, daftar hadir, notulensi,
dokumentasi);
Bukti publikasi kegiatan DVI
(majalah, website maupun
medsos).
1. Surat Perintah Penugasan
untuk membantu Kegiatan DVI;
2. Bukti BA serah terima bantuan
kegiatan DVI;
3. Laporan pelaksanaan
dukungan kegiatan DVI.
DOKUMEN
dan/atau Pelatihan;
2. bagan struktur dan uraian tugas
kepanitiaan kegiatan Sosialisasi
dan/atau Pelatihan;
3. Bukti rapat persiapan
Pelatihan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
4. Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran,
materi sosialisasi/pelatihan (bahan
presentasi, leaflet dan SOP);
5. Bukti dokumentasi pelaksanaan
Sosialisasi dan/atau Pelatihan;
6. Laporan pelaksanaan kegiatan
Sosialisasi dan/atau Pelatihan;
7. Bukti publikasi kegiatan
Sosialisasi dan/atau
Pelatihan(majalah, website
maupun medsos).
0 10 = ada bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
harian/kemajuan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
pertanggung jawaban
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti
dokumentasi/ ringkasan
singkat kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti surat
perintah/BA dan laporan
lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 90 0.00%
SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
0 10 = ada bukti pelaksanaan
Sosialisasi/Pelatihan DVI
lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan minimal 5
kegiatan
5 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan kurang dari 5
kegiatan
0 = tidak ada bukti

Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
Pelatihan terkait Keskamtibmas (D)
EP 3
Pelaksanaan Sosialisasi dan/atau
Pelatihan terkait kegiatan Dokpol lainnya
(D)
EP 4
Jumlah
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN OLAH TKP
IV ASPEK MEDIK OLEH BIDDOKKES
Koordinasi dengan penyidik dan
menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan 2. Kasubbid Dokpol
EP 1 Kegiatan Olah TKP Aspek Medik (D, W) 3. Kaur Doksik
Menyiapkan sumber daya untuk
pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran,
EP 2
Sarpras) (D)
Melaksanakan Kegiatan Olah TKP Aspek
Medik antara lain: pemeriksaan awal
terhadap korban di TKP dan penanganan
EP 3 barang bukti medik / non medik sesuai
Petunjuk Teknis/SOP (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Olah TKP Aspek Medik dan
menyerahkan hasil Olah TKP kepada
EP 4 penyidik (D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 5
Jumlah
presentasi, leaflet dan SOP);
5. Bukti dokumentasi pelaksanaan
Sosialisasi dan/atau Pelatihan;
6. Laporan pelaksanaan kegiatan
Sosialisasi dan/atau Pelatihan;
7. Bukti publikasi kegiatan
Sosialisasi dan/atau
Pelatihan(majalah, website
maupun medsos).
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN
1. Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Surat permintaan penyidik
2. Perpol No 14 Tahun 2018 perihal Olah TKP Aspek Medik;
tentang SOTK tingkat Polda; 2. Kelengkapan administrasi;
4. Kasubbag Renmin 3. Perkap No 12 Tahun 2011 3. Sprin pelaksanaan kegiatan
tentang Kedokteran Kepolisian; Olah TKP Aspek Medik.
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes Bukti penyiapan sumber daya
Tertentu; meliputi data SDM, anggaran dan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun sarpras
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
6. RKA-K/L/DIPA Satker; Kegiatan Olah TKP Aspek Medik
7. Petunjuk Teknis Olah TKP
Aspek Medis.
1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Olah TKP Aspek Medik;
2. Tanda Terima/BA penyerahan
hasil Olah TKP kepada penyidik
Bukti Rapat Anev hasil
pelaksanaan kegiatan
(undangan, daftar hadir, notulensi,
dokumentasi)
0 10 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan minimal 3
kegiatan
5 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan kurang dari 3
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan minimal 5
kegiatan
5 = ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan/atau
pelatihan kurang dari 5
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 40 0.00%
SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
0 10 = ada bukti kelengkapan Sprin dari
administrasi dan Sprin Kabiddokk
kegiatan; es
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = ada bukti Laporan
Pelaksanaan Kegiatan dan
tanda terima/BA
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 50 0.00%
 PELAKSANAAN KEGIATAN
KEDOKTERAN FORENSIK UNTUK
STANDAR
V
ORANG HIDUP
(Forensik Klinik, Psikiatri Forensik dan
Toksikologi Forensik)
Koordinasi dengan penyidik terkait
permintaan pemeriksaan Kedokteran
Forensik (D, W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya untuk
pelaksanaan kegiatan (SDM, Anggaran,
Matkes) dan/atau berkoordinasi dengan
EP 2 instansi terkait (RSUD atau Rumkit lain)
(D)
Melaksanakan Kegiatan Forensik Klinik
(korban hidup), antara lain: pemeriksaan
laboratorium kedokteran forensik, uji
EP 3 kelayakan kesehatan untuk menjalani
pemeriksaan terkait peradilan dan lain-
lain (D)
Melaksanakan kegiatan Psikiatri
Forensik, antara lain: profil kejiwaan
pelaku kejahatan (criminal psychiatric
profiling), pemeriksaan kepribadian pada
EP 4
kasus–kasus kriminal, dan pemeriksaan
kejiwaan pada korban pemerkosaan (D)
Melaksanakan kegiatan pengambilan
sampel/pemeriksaan Toksikologi Forensik
meliputi pemeriksaan jenis racun dalam
tubuh manusia atau bagian tubuh
EP 5 manusia dan pemeriksaan kadar racun
dalam tubuh manusia atau bagian tubuh
manusia (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 6 Kegiatan Kedokteran Forensik untuk
orang hidup (D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 7
Jumlah
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN PATOLOGI
VI
FORENSIK
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Surat permintaan penyidik 0 10 = ada bukti surat
2. Kasubbid Dokpol; 2. Perpol No 14 Tahun 2018 perihal Permintaan Pemeriksaan permintaan dan
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; Kedokteran Forensik untuk orang kelengkapan adminstrasi
Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011 hidup; 5 = ada bukti surat
4. Kasubbag Renmin. tentang Kedokteran Kepolisian; 2. Kelengkapan administrasi; permintaan/ koordinasi
4. Perpol No 8 Tahun 2018 0 = tidak ada bukti
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu; 1. Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti kesiapan
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun meliputi data SDM, anggaran, dan koordinasi
2018 tentang Pelaksanaan ruangan dan matkes (alkes dan 5 = ada bukti kesiapan/
Yankes Tertentu; bekkes); koordinasi
6. RKA-K/L/DIPA Satker; 2. Bukti koordinasi 0 = tidak ada bukti
7. Petunjuk Teknis Kegiatan
Forensik Klinik;
8. Petunjuk Teknis Kegiatan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = giat dilaks sesuai
Psikiatri Forensik; Kegiatan Forensik Klinik target atau melebihi
9. Petunjuk Teknis Kegiatan 5 = giat kurang dari target
Toksikologi Forensik; 0 = tidak ada kegiatan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = Ada kegiatan
Kegiatan Psikiatri Forensik 0 = tidak ada kegiatan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = Ada kegiatan
Kegiatan Toksikologi Forensik 0 = tidak ada kegiatan
Bukti Laporan Pelaksanaan 0 10 = ada bukti Laporan
Kegiatan Kedokteran Forensik Pelaksanaan Kegiatan
untuk orang hidup 0 = tidak ada bukti
Bukti Rapat Anev hasil 0 10 = bukti undangan, daftar
pelaksanaan kegiatan hadir, notulensi, dan
(undangan, daftar hadir, notulensi, dokumentasi lengkap
dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 70 0.00%
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
 Koordinasi dengan penyidik terkait
permintaan visum (D, W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, sarpras) atau berkoordinasi
dengan instansi lain (RSUD atau Rumkit
EP 2 lain) terkait SDM dan Sarpras (D)
Melaksanakan kegiatan gali
kubur/jenazah (ekshumasi) (D)
EP 3
Melaksanakan kegiatan Otopsi
(pemeriksaan luar dan dalam jenazah)
EP 4 (D)
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan luar
(PL) jenazah (D)
EP 5
Melaksanakan kegiatan pengawetan
jenazah (D)
EP 6
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
Laboratorium Kedokteran Forensik (D)
EP 7
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
Toksikologi Forensik
EP 8
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 9 Kegiatan Patologi Forensik (D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 10
Jumlah
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Surat permintaan penyidik
2. Kasubbid Dokpol; 2. Perpol No 14 Tahun 2018 perihal Kegiatan Kedokteran
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda; Forensik untuk jenazah;
Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011 2. Kelengkapan administrasi;
4. Kasubbag Renmin. tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Petunjuk Teknis Kegiatan 1. Bukti penyiapan sumber daya
Patologi Forensik; meliputi data SDM, anggaran,
8. Petunjuk Teknis Kegiatan ruangan dan matkes (alkes dan
Toksikologi Forensik; bekkes);
2. Kelengkapan administrasi;
Data rekapitulasi/laporan kegiatan
gali kubur/jenazah (ekshumasi)
selama setahun
Data rekapitulasi/ laporan
kegiatan Otopsi (pemeriksaan luar
dan dalam jenazah) selama
setahun
Data rekapitulasi/ kaporan
kegiatan pemeriksaan luar (PL)
jenazah selama setahun
Data rekapitulasi/ laporan
kegiatan pengawetan jenazah
selama setahun
Data rekapitulasi/ laporan
kegiatan pemeriksaan
Laboratorium Kedokteran
Forensik selama setahun
Data rekapitulasi/ kaporan
Kegiatan Toksikologi Forensik
selama setahun
Laporan Kegiatan Patologi
Forensik
Bukti rapat anev pelaksanaan
Kegiatan Patologi Forensik
(Undangan, daftar hadir notulensi,
dokumentasi)
0 10 = ada bukti surat
permintaan dan
kelengkapan administrasi
5 = ada bukti surat
permintaan/ kelengkapan
administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti kesiapan
dan kelengkapan
administrasi
5 = ada bukti kesiapan/
kelengkapan administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0 5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
0 5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
10 = ada bukti Laporan
0 Pelaksanaan Kegiatan
0 = tidak ada bukti
10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
0 dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 100 0.00%
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN PPT
VII (Pusat Pelayanan Terpadu)
Koordinasi dengan satker internal dan
institusi eksternal Polri terkait permintaan 2. Kasubbid Dokpol;
EP 1 dan pelaksanaan kegiatan PPT (D, W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, sarpras) secara mandiri atau
EP 2 berkoordinasi dengan institusi eksternal
Polri (D)
Melaksanakan kegiatan PPT sesuai
dengan Petunjuk Teknis/ SOP (D)
EP 3
Melaksanakan kegiatan penanganan
korban kasus perdagangan manusia
EP 4 (human trafficking) sesuai dengan
Petunjuk Teknis/ SOP (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan PPT dan menyerahkan hasil
EP 5 PPT ke penyidik/institusi eksternal Polri
(D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 6
Jumlah
PELAKSANAAN KEGIATAN
STANDAR
VIII
KESEHATAN TAHANAN DI
BIDDOKKES
Permintaan/pemeriksaan kesehatan
tahanan (penyidik, Propam (D)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 Anggaran, Matkes) (D)
Kegiatan rutin pemeriksaan kesehatan
tahanan di Rutan Polri (D)
EP 3
Berkoordinasi dengan Rumkit
EP 4 Bhayangkara/ Rumkit Pemerintah untuk
melaksanakan perawatan tahanan (D)
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Surat permintaan penyidik
2. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Para Kaur pada Subbid tentang SOTK tingkat Polda;
Dokpol; 3. Perkap No 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin. tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun bekkes);
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Petunjuk Teknis pelaksanaan selama setahun
kegiatan PPT.
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Bukti Permintaan/rujukan/surat
2. Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018
3. Kaur Doksik tentang SOTK tingkat Polda;
4. Kasubbag Renmin 3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Matkes (Alkes dan Bekkes)
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
7. Perkap Nomor 4 Tahun 2015
tentang Perawatan Tahanan di
lingkungan Polri;
8. Petunjuk Teknis Perawatan
Kesehatan Tahanan;
9. SOP Perawatan Kesehatan
Tahanan;
10. SOP Pengamanan Tahanan;
DOKUMEN
perihal Kegiatan PPT;
2. Kelengkapan administrasi.
1. Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran,
ruangan dan matkes (alkes dan
2. Bukti kelengkapan administrasi
Data rekapitulasi kegiatan PPT
Data rekapitulasi kegiatan
penanganan kasus perdagangan
manusia (human trafficking)
selama setahun
1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan
PPT
2. Tanda Terima/BA penyerahan
hasil PPT ke penyidik/institusi
eksternal Polri
Bukti rapat anev pelaksanaan
Kegiatan PPT (Undangan, daftar
hadir notulensi, dokumentasi)
DOKUMEN
pengantar
pemeriksaan/perawatan tahanan
(penyidik, Propam,)
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
Bukti Dokumentasi Kegiatan
Kesehatan Tahanan
Bukti Koordinasi (Surat)
SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
0 10 = ada surat permintaan
penyidik dan atau bukti
kelengkapan administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = bukti Laporan dan
tanda terima/BA lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 60 0.00%
SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
0 10 = ada bukti
Permintaan/rujukan/surat
pengantar pemeriksaan/
perawatan tahanan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = ada bukti koordinasi
0 = tidak ada bukti
 8. Petunjuk Teknis Perawatan
Kesehatan Tahanan;
9. SOP Perawatan Kesehatan
Menyelenggarakan rapat anev Tahanan; Bukti rapat anev pelaksanaan 0 10 = bukti undangan, daftar
pelaksanaan kegiatan (D) 10. SOP Pengamanan Tahanan; Kegiatan (Undangan, daftar hadir hadir, notulensi, dan
EP 5 notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Menyusun Laporan kegiatan kesehatan Laporan pelaksanaan kegiatan 0 10 = bukti laporan

EP 6 tahanan (D) kesehatan tahanan pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
Jumlah 0 60 0.00%

PELAKSANAAN KEGIATAN
PENGAMBILAN BARANG BUKTI
STANDAR
IX
DAN/ATAU SAMPEL DNA TINDAK SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
PIDANA (PRO JUSTICIA) UNTUK
PEMERIKSAAN DNA

Koordinasi dengan penyidik terkait 1. Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Kelengkapan administrasi dengan 0 10 = ada bukti
permintaan pengambilan barang bukti 2. Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018 Penyidik kelengkapan administrasi
dan/atau sampel DNA tindak pidana (pro 3. Kaur Doksik tentang SOTK tingkat Polda; 0 = tidak ada bukti
EP 1
justicia) (D, W) 4. Kasubbag Renmin 3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;

Menyiapkan sumber daya (SDM, 4. Perpol No 8 Tahun 2018 1. Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti kegiatan dan
Anggaran, Matkes) dan Penerbitan Surat tentang Pelayanan Yankes meliputi data SDM, anggaran, sprin
Perintah Pelaksana Kegiatan (D) Tertentu; matkes (alkes dan bekkes); 0 = tidak ada bukti
EP 2 5. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun 2. Sprin pelaksanaan kegiatan
2018 tentang Pelaksanaan pengambilan barang bukti
Yankes Tertentu; dan/atau sampel DNA.
6. RKA-K/L/DIPA Satker;
Melaksanakan kegiatan pengambilan 7. Petunjuk Teknis Pengambilan Bukti dokumentasi pelaksanaan 0 10 = giat dilaks sesuai
barang bukti dan/atau sampel DNA tindak Sampel DNA bagi Petugas Olah kegiatan pengambilan barang target atau melebihi
EP 3 pidana (pro justicia) Petunjuk Teknis TKP/Penyidik. bukti dan/atau sampel DNA. 5 = giat kurang dari target
Pengambilan Sampel DNA bagi Petugas 0 = tidak ada kegiatan
Olah TKP/Penyidik (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan 1. Laporan pelaksanaan kegiatan 0 10 = bukti laporan
Kegiatan pengambilan barang bukti pengambilan barang bukti pelaksanaan kegiatan dan
dan/atau sampel DNA tindak pidana (pro dan/atau sampel DNA; tanda terima/BA lengkap
EP 4
justicia) dan menyerahkan barang bukti 2. Tanda terima/BA penyerahan 5 = bukti tidak lengkap
dan/atau sampel DNA ke penyidik (D) hasil kegiatan 0 = tidak ada bukti

Menyelenggarakan rapat anev Bukti rapat anev pelaksanaan 0 10 = bukti daftar hadir,
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan pengambilan barang notulensi, dan dokumentasi
EP 5 bukti dan/atau sampel DNA daftar lengkap
hadir, notulensi, dokumentasi) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
Menyelenggarakan Sosialisasi dan/atau Bukti Sosialisasi (Materi 0 10 = bukti materi
pelatihan Pengambilan Sampel DNA bagi Sosialisasi, daftar hadir dan sosialisasi, daftar hadir dan
EP 6 Petugas Olah TKP/Penyidik baik dari dokumentasi) dokumentasi lengkap
Pusat maupun kewilayahan (D) 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN FARMASI

X
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
KEPOLISIAN TERKAIT PRO JUSTICIA
 Koordinasi dengan penyidik dan
menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan
kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
justicia (deteksi dini produksi dan
peredaran produk-produk farmasi (obat
tradisional dan narkoba) palsu/ilegal/sub
EP 1 standar dan deteksi dini produk
makanan, minuman, kosmetik
palsu/ilegal/sub standar) (D, W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, Sarpras) (D)
EP 2
Melaksanakan kegiatan Farmasi
EP 3 Kepolisian terkait pro justicia sesuai
Petunjuk Teknis/SOP (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Farmasi Kepolisian terkait pro
EP 4 justiciadan menyerahkan hasil
pelaksanaan kegiatan ke penyidik (D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 5
Menyelenggarakan Sosialisasi Kegiatan
Farmasi Kepolisian terkait pro justicia (D)
EP 6
Jumlah
STANDAR PELAKSANAAN KEGIATAN
XI MEMBERIKAN KETERANGAN AHLI
Koordinasi dengan penyidik/kejaksaan/
pengadilan terkait permintaan untuk
EP 1 memberikan keterangan ahli (D, W)
Penerbitan Surat Perintah Tugas (D)
EP 2
Melaksanakan kegiatan memberikan
keterang an ahli sesuai dengan
EP 3 keahliannya (D);
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan (D)
EP 4
1. Kabiddokkes 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri Kelengkapan administrasi dengan 0 10 = ada bukti
2. Kasubbid Dokpol 2. Perpol No 14 Tahun 2018 Penyidik kelengkapan administrasi
3. Kaur Doksik tentang SOTK tingkat Polda; 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin 3. UU No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
5. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu; Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti kegiatan
7. RKA-K/L/DIPA Satker; meliputi data SDM, anggaran, 0 = tidak ada bukti
8. Buku Pedoman Farmasi matkes (alkes dan bekkes).
Forensik Kepolisian Tahun 2012
9. Petunjuk Teknis kegiatan Bukti dokumentasi pelaksanaan 0 10 = ada bukti kegiatan
Farmasi Kepolisian terkait pro kegiatan Farmasi Kepolisian. 0 = tidak ada bukti
justicia.
1. Laporan pelaksanaan kegiatan 0 10 = bukti laporan
Farmasi Kepolisian; pelaksanaan kegiatan dan
2. Tanda terima/BA penyerahan tanda terima/BA lengkap
hasil kegiatan. 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
Bukti rapat anev pelaksanaan 0 10 = bukti undangan, daftar
Kegiatan (Undangan, daftar hadir hadir, notulensi, dan
notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
Bukti Sosialisasi (Materi 0 10 = bukti materi
Sosialisasi, daftar hadir dan sosialisasi, daftar hadir dan
dokumentasi) dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 60 0.00%
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
1. Kabiddokkes 1. UU No 8 Tahun 1981 ttg Kelengkapan administrasi dengan 0 10 = ada bukti kelengkapan
2. Kasubbid Dokpol KUHAP penyidik/ kejaksaan/pengadilan administrasi
3. Ahli 2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri terkait permintaan untuk 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin 3. Perpol No 14 Tahun 2018 memberikan keterangan ahli
tentang SOTK tingkat Polda;
4. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 Surat Perintah Tugas untuk 0 10 = ada bukti sprin
tentang Kedokteran Kepolisian; memberikan keterangan ahli 0 = tidak ada bukti
5. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes Bukti dokumentasi pelaksanaan 0 10 = giat dilaks sesuai
Tertentu; kegiatan memberikan keterangan target atau melebihi
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun ahli 5 = giat kurang dari target
2018 tentang Pelaksanaan 0 = tidak ada kegiatan
Yankes Tertentu; Laporan Pelaksanaan Kegiatan 0 10 = bukti laporan
7. RKA-K/L/DIPA Satker. untuk memberikan keterangan pelaksanaan kegiatan
ahli 0 = tidak ada bukti
 Jumlah
PELAKSANAAN KEGIATAN
STANDAR
XII
PERAWATAN JENAZAH TERKAIT
PATOLOGI FORENSIK DAN DVI
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, sarana dan prasarana) atau
berkoordinasi dengan instansi lain (RSUD 3. Para Kaur pada Subbid
atau Rumkit lain) terkait SDM dan sarpras Dokpol;
EP 1 (D)
Melaksanakan kegiatan Perawatan
EP 2 Jenazah sesuai dengan Petunjuk
Teknis/SOP (D)
Melaksanakan transportasi jenazah (D)
EP 3
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Perawatan Jenazah (D)
EP 4
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 5
Jumlah
STANDAR KEGIATAN PENANGANAN
XIII PENYALAHGUNAAN NARKOBA
Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W) pada
masing-masing giat (DDN, IPWL,
EP 1
Penyuluhan)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran, Sarpras) (D) pada masing-
EP 2 masing giat (DDN, IPWL, Penyuluhan)
Melaksanakan kegiatan Deteksi Dini
EP 3 Narkoba (D)
Melaksanakan kegiatan IPWL meliputi
assesmen dan rujukan (D)
EP 4
0 40 0.00%
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Polri 1. Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti pelaksanaan
2. Kasubbid Dokpol; 2. UU No 36 Tahun 2009 tentang meliputi data SDM, anggaran, kegiatan dan kelengkapan
Kesehatan sarana dan prasarana; administrasi
3. UU No 44 Tahun 2009 tentang 2. Kelengkapan administrasi 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin. Rumah Sakit;
4. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
5. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = ada bukti kegiatan
6. Perpol No 8 Tahun 2018
Kegiatan Perawatan Jenazah 0 = tidak ada bukti
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
7. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Bukti Dokumentasi Pelaksanan 0 10 = ada bukti kegiatan
2018 tentang Pelaksanaan Kegiatan Transportasi Jenazah 0 = tidak ada bukti
Yankes Tertentu;
8. RKA-K/L/DIPA Satker; 1. Laporan Pelaksaan Kegiatan 0 10 = ada bukti laporan
9. Petunjuk Teknis/SOP Transportasi Jenazah; pelaksanaan kegiatan
2. Laporan kegiatan Dokpol. 0 = tidak ada bukti
Perawatan Jenazah.
Bukti rapat anev pelaksanaan 0 10 = bukti undangan, daftar
Kegiatan (Undangan, daftar hadir hadir, notulensi, dan
notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 50 0.00%
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
1. Kabiddokkes; 1. Perpol No 14 Tahun 2018 Kelengkapan administrasi dengan 0 10 = ada bukti pelaksanaan
2. Kasubbid Dokpol; tentang SOTK tingkat Polda; instansi terkait; kegiatan pada ketiga giat
3. Para Kaur pada Subbid 2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 5 = ada bukti min 1 giat
Dokpol; tentang Kedokteran Kepolisian; 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin. 3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu; Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti pelaksanaan
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun meliputi data SDM, anggaran, kegiatan pada ketiga giat
2018 tentang Pelaksanaan ruangan dan alkes 5 = ada bukti min 1 giat
Yankes Tertentu; 0 = tidak ada bukti
5. Permenkes Nomor 50 tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = giat dilaks sesuai
Rehabilitasi Medis bagi Pecandu Kegiatan Deteksi Dini Narkoba: target atau melebihi
Penyalahguna dan Korban 5 = giat kurang dari target
Penyalahgunaan Narkotika; 0 = tidak ada kegiatan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = giat dilaks sesuai
6. Kepmenkes Kegiatan IPWL target atau melebihi
HK.02.02/MENKES/615/2016 5 = giat kurang dari target
tentang Institusi Penerima Wajib 0 = tidak ada kegiatan
Lapor;
7. ST/1136/IV/2017 tentang
Penetapan IPWL Jajaran Dokkes
Polri;
8. ST/1822/VII/2017 tentang Tata
Cara Klaim Pembayaran
Rehabilitasi Penyalahgunaan

Melaksanakan kegiatan
penyuluhan/sosialisasi pencegahan
penyalahgunaan Narkoba (D)
EP 5
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Deteksi Dini Narkoba (D)
EP 6
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 7 Kegiatan IPWL (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
EP 8 Pencegahan Penyalahgunaan Narkoba
(D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 9
Jumlah
STANDAR
XIV
KEGIATAN KESEHATAN LAPANGAN
Koordinasi dengan satker internal Polri
EP 1 dan institusi eksternal Polri (D,W)
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan Promotif dan
EP 3 Preventif bagi Petugas Lapangan (D)
Melaksanakan kegiatan Penanganan
Gawat Darurat, stabilisasi korban untuk
EP 4 dievakuasi dari TKP dan evakuasi Medik
(D)
Melaksanakan kegiatan pelatihan
personel bidang Kesehatan Lapangan (D)
EP 5
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 6 Kegiatan Kesehatan Lapangan (D)
6. Kepmenkes
HK.02.02/MENKES/615/2016
tentang Institusi Penerima Wajib
Lapor;
7. ST/1136/IV/2017 tentang
Penetapan IPWL Jajaran Dokkes
Polri;
8. ST/1822/VII/2017 tentang Tata
Cara Klaim Pembayaran
Rehabilitasi Penyalahgunaan
Narkotika di Lingkungan Polri ke
Kemenkes RI.
8. ST/2277/X/2013 tentang
Pelaksanaan Program IPWL;
9. ST/22/IX/2017 tentang
Pelaksanaan Deteksi Dini
Narkoba di lingkungan Polri;
10. ST/1741/2017 tentang Tata
Cara Pengiriman Sampel Urin
Deteksi Dini Narkoba di
Lingkungan Polri;
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes 1. Perpol No 14 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol tentang SOTK tingkat Polda;
3. Kaur Keskamtibmas 2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Surat Perintah (Sprin)
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
5. Petunjuk Teknis
Penanggulangan Bencana Bidang Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kesehatan tahun 2008;
6. Petunjuk Teknis tentang
Penanganan Kesehatan pada
Gangguan Kamtibmas tahun
2012;
7. Panduan Evakuasi Medik tahun
2012.
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Deteksi Dini Narkoba
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan IPWL
Berkas Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
Pencegahan Penyalahgunaan
Narkoba
Bukti pelaksanaan rapat anev
kegiatan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
DOKUMEN
Kelengkapan administrasi dengan
satker/institusi terkait;
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
matkes (alkes dan bekkes) dan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Promotif dan Preventif
bagi Petugas Lapangan
Kegiatan Penanganan Gawat
Darurat, stabilisasi korban untuk
dievakuasi dari TKP dan evakuasi
Medik
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Pelatihan Bidang
Kesehatan Lapangan
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Kesehatan Lapangan
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir (jml peserta sesuai
target), notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = adm tidak lengkap, jml
peserta kurang dari target
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
(daftar hadir, Sprin Giat,
Lap Hasil Pemeriksaan)
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 90 0.00%
SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
0 10 = ada Kelengkapan
administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
 Menyusun Laporan Pelaksanaan
Kegiatan pelatihan Kesehatan Lapangan
EP 7 (D)
menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 8
Jumlah
STANDAR KEGIATAN PENGAMANAN
XV MAKANAN/FOOD SAFETY
Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
EP 2 Anggaran dan Sarpras) (D)
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
Pengamanan makanan/minuman/Food
EP 3 Safety untuk VIP dan menyusun Laporan
pelaksanaan kegiatan (D)
Melaksanakan kegiatan pelatihan
Pengamanan makanan/ Food safety (D)
EP 4
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 5
Jumlah
KEGIATAN GEOMEDICINE
STANDAR (Pengumpulan Data Geomedik;
XVI
Pembuatan Peta Geomedik; dan
Penentuan Rute Evakuasi Medik)
ada peta geomedik (D)
EP 1
Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W)
EP 2
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes 1. Perpol No 14 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol tentang SOTK tingkat Polda;
3. Kaur Keskamtibmas 2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Surat Perintah (Sprin)
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
5. ST Kapolri Nomor:
ST/219/II/2016 tgl 1 Februari 2016 Bukti kegiatan pelatihan
ttg pelaksanaan kegiatan food
security (food safety);
6. Petunjuk Teknis Pengamanan
makanan/ Food Security (food
safety);
SASARAN REGULASI/REFERENSI
1. Kabiddokkes 1. Perpol No 14 Tahun 2018
2. Kasubbid Dokpol tentang SOTK tingkat Polda;
3. Kaur Keskamtibmas 2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun Kelengkapan administrasi dengan
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
5. ST Kapolri Nomor:
ST/229/II/2016 tgl 2 Februari 2016
ttg pelaksanaan kegiatan
Geomedicine;
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Pelatihan Kesehatan Lapangan
Bukti pelaksanaan rapat anev
kegiatan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
DOKUMEN
Kelengkapan administrasi dengan
satker/institusi terkait;
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
matkes (alkes dan bekkes) dan
Bukti Laporan, Rekap Giat dan
Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan pemeriksaan
makanan/minuman untuk VIP
Pengamanan makanan/ Food
Security (food safety)
Bukti pelaksanaan rapat anev
kegiatan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
DOKUMEN
Peta geomedik
satker/institusi terkait;
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 80 0.00%
SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
0 10 = ada bukti kelengkapan
administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 50 0.00%
SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
0 10 = Ada peta geomedik
dan selalu diperbarui
5 = Ada peta geomedik dan
belum diperbarui
0 = Ada peta geomedik
tidak dapat digunakan
0 10 = ada bukti
kelengkapan administrasi
0 = tidak ada bukti

Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran dan Sarpras) (D)
EP 3
Melaksanakan kegiatan pengumpulan
peta data geomedik (D)
EP 4
Melaksanakan kegiatan pembuatan peta
EP 5 geomedik (D)
Melaksanakan kegiatan penentuan rute
EP 6 evakuasi medik (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan
EP 7 Kegiatan Geomedicine (D)
Menyelenggarakan rapat anev
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 8
Jumlah
KEGIATAN PENGAMANAN
KESEHATAN (Pengamanan Kesehatan
STANDAR Very Important Person (VIP);
XVII
Pengamanan Kesehatan pada Rusuh
Massa; dan Pengamanan Kesehatan
pada Situasi Khusus)
Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran dan Sarpras) (D)
EP 2
Melaksanakan kegiatan Pengamanan
kesehatan Very Important Person (VIP)
(D)
EP 3
Melaksanakan kegiatan pengamanan
kesehatan pada rusuh massa (D)
EP 4
Yankes Tertentu;
5. ST Kapolri Nomor:
ST/229/II/2016 tgl 2 Februari 2016
ttg pelaksanaan kegiatan Penyiapan sumber daya:
Geomedicine; 1. Sprin
2. Anggaran
3. usulan pengadaan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan pengumpulan data
geomedik dengan format yang
sudah ditentukan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan pembuatan peta
geomedik
Bukti kegiatan penentuan rute
evakuasi medik
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Geomedicine
Bukti pelaksanaan rapat anev
kegiatan (undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi)
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN
1. Kabiddokkes 1. Perpol No 14 Tahun 2018 Kelengkapan administrasi dengan
2. Kasubbid Dokpol tentang SOTK tingkat Polda; satker/institusi terkait;
3. Kaur Keskamtibmas 2. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
4. Kasubbag Renmin tentang Kedokteran Kepolisian;
3. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes Bukti penyiapan sumber daya
Tertentu; meliputi data SDM, anggaran dan
4. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun matkes (alkes dan bekkes)
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu; Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
5. Petunjuk Teknis Pengamanan Kegiatan pengamanan kesehatan
kesehatan Very Important Person Very Important Person (VIP)
(VIP)
6. Petunjuk Teknis Pengamanan
kesehatan pada rusuh massa
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan pengamanan kesehatan
pada rusuh massa
0 10 = ada bukti dokumen
lengkap
5 = ada bukti dokumen
tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = bukti undangan, daftar
hadir, notulensi, dan
dokumentasi lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
0 80 0.00%
SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
0 10 = ada bukti kelengkapan
administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
 Melaksanakan kegiatan pengamanan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = ada bukti pelaksanaan
EP 5 kesehatan pada situasi khusus Kegiatan pengamanan kesehatan kegiatan
(konferensi nasional regional pada situasi khusus 0 = tidak ada bukti
internasional) (D)
Menyusun Laporan Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan Kegiatan 0 10 = ada bukti laporan
EP 6 Kegiatan Pengamanan Kesehatan (D) Pengamanan kesehatan pelaksanaan kegiatan
0 = tidak ada bukti
Menyelenggarakan rapat anev Bukti pelaksanaan rapat anev 0 10 = bukti undangan, daftar
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan (undangan, daftar hadir, hadir, notulensi, dan
notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
EP 7 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR KEGIATAN HUKUM KESEHATAN DAN

SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
XVIII MEDIKOLEGAL

Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran dan Sarpras) (D)
EP 2
Melaksanakan kegiatan Hukum
kesehatan, antara lain: penanganan
sengketa medik dan kesehatan, bioetika
EP 3 kedokteran dan perdagangan gelap organ
tubuh manusia (Illegal organ trafficking)
(D)
Melaksanakan kegiatan Medikolegal
lainnya: pemeriksaan kasus yang
berkaitan dengan dugaan malpraktek;
EP 4
pemeriksaan mengenai kecelakaan lalu
lintas (D)
1. Kabiddokkes; 1. UU No 8 Tahun 1981 tentang Kelengkapan administrasi dengan
2. Kasubbid Dokpol; KUHAP;
3. Para Kaur pada Subbid 2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri;
Dokpol; 3. UU No 36 Tahun 2009 tentang
4. Kasubbag Renmin. Kesehatan;
4. UU No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda;
6. Perkap Nomor 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
7. Perpol No 8 Tahun 2018
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
8. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
9. Petunjuk Teknis Kegiatan
Hukum Kesehatan;
10. Petunjuk Teknis Kegiatan
Medikolegal
satker/institusi terkait;
Bukti penyiapan sumber daya
meliputi data SDM, anggaran dan
matkes (alkes dan bekkes)
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Hukum Kesehatan
Bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Kegiatan Medikolegal
0 10 = ada bukti kelengkapan
administrasi
0 = tidak ada bukti
0 10 = ada bukti pelaksanaan
kegiatan
0 = tidak ada bukti
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan
0 10 = giat dilaks sesuai
target atau melebihi
5 = giat kurang dari target
0 = tidak ada kegiatan

Menyusun Laporan Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan Kegiatan 0 10 = ada bukti laporan

EP 5 Kegiatan Hukum Kesehatan dan Hukum Kesehatan dan pelaksanaan kegiatan
Medikolegal (D) Medikolegal 0 = tidak ada bukti
Menyelenggarakan rapat anev Bukti pelaksanaan rapat anev 0 10 = bukti undangan, daftar
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan (undangan, daftar hadir, hadir, notulensi, dan
notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
EP 6 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR KEGIATAN KEDOKTERAN LALU

SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
XIX LINTAS
 Koordinasi dengan satker internal Polri
dan institusi eksternal Polri (D,W)
EP 1
Menyiapkan sumber daya (SDM,
Anggaran dan Sarpras) (D)
EP 2
Melaksanakan kegiatan Kedokteran Lalu
Lintas, antara lain: komunikasi, informasi
dan edukasi tentang keselamatan lalu
EP 3 lintas; dan penanggulangan gawat
darurat korban kecelakaan lalu lintas (D)
1. Kabiddokkes; 1. UU No 8 Tahun 1981 tentang Kelengkapan administrasi dengan 0 10 = ada bukti
2. Kasubbid Dokpol; KUHAP; satker/institusi terkait; Kelengkapan administrasi
3. Para Kaur pada Subbid 2. UU No 2 Th 2002 tentang Polri; 0 = tidak ada bukti
Dokpol; 3. UU No 36 Tahun 2009 tentang
4. Kasubbag Renmin. Kesehatan;
4. UU No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Perpol No 14 Tahun 2018
tentang SOTK tingkat Polda; Bukti penyiapan sumber daya 0 10 = ada bukti pelaksanaan
6. Perkap Nomor 12 Tahun 2011 meliputi data SDM, anggaran dan kegiatan
tentang Kedokteran Kepolisian; matkes (alkes dan bekkes) 0 = tidak ada bukti
7. Petunjuk Teknis Kegiatan
Hukum Kesehatan;
8. Petunjuk Teknis Kegiatan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan 0 10 = ≥ 3 bukti kegiatan
Medikolegal Kegiatan Kedokteran Lalu Lintas 5 = 1 - 2 bukti kegiatan
0 = tidak ada bukti

Menyusun Laporan Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan Kegiatan 0 10 = ada bukti laporan

Kedokteran Lalu Lintas Pelaksanaan Kedokteran Lalu pelaksanaan kegiatan
(D) Lintas 0 = tidak ada bukti

EP 4

Menyelenggarakan rapat anev Bukti pelaksanaan rapat anev 0 10 = bukti undangan, daftar
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan (undangan, daftar hadir, hadir, notulensi, dan
notulensi, dokumentasi) dokumentasi lengkap
EP 5 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0 1190 Skor untuk

Standar II
Total EP 119
yang tidak
CAPAIAN 0.00% dinilai

Jakarta, 2019
KABIDDOKKES/ KARUMKIT
 KISI-KISI SUPERVISI DOKKES POLRI BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN BIDDOKKES POLDA TA. 2019

DOKPOL PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN KEGIATAN DOKPOL DI BIDDOKKES POLDA ……………………………..

3. Maksud dan Tujuan:
Pengawasan dan pengendalian dilakukan untuk memastikan terselenggaranya kegiatan Dokpol di tingkat Pusat maupun Kewilayahan sesuai dengan perencanaan dan ketentuan yang telah ditetapkan. Kegiatan
pengawasan dan pengendalian terhadap kegiatan Dokpol antara lain melakukan pengawasan melekat, supervisi, analisa dan evaluasi, serta pemeriksaan dokumen kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
Pengawasan dan pengendalian dilakukan untuk memastikan terselenggaranya kegiatan Dokpol di tingkat Pusat maupun Kewilayahan sesuai dengan perencanaan dan ketentuan yang telah ditetapkan. Kegiatan
pengawasan dan pengendalian terhadap kegiatan Dokpol antara lain melakukan pengawasan melekat, supervisi, analisa dan evaluasi, serta pemeriksaan dokumen kegiatan.

STANDAR KEGIATAN DOKPOL DIAWASI DAN

SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR % REKOMENDASI KET
I DIKENDALIKAN

Kabiddokkes melakukan pengawasan
melekat pada kegiatan Dokpol dalam
bentuk :
a) melihat langsung kegiatan;
EP 1 b) memberikan arahan (briefing); (D)
Biddokkes melakukan anev pelaksanaan
kegiatan Dokpol pada tingkat Polda
maupun kewilayahan (D, W).
EP 2
1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Bukti Pelaksanaan Pengawasan 10 = ada bukti
2. Kasubbid Dokpol; Polri; dan Pengendalian melekat pada pelaksanaan/dokumentasi
3. Para Kaur pada Subbid 2. UU No 36 Tahun 2009 tentang kegiatan Dokpol wasdal
Dokpol; Kesehatan; 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin. 3. UU No 44 Tahun 2009 tentang 0
Rumah Sakit;
3. Perkap No 12 Tahun 2011
tentang Kedokteran Kepolisian;
4. Perpol No 14 Tahun 2018
Rapat Anev Kegiatan Dokpol 10 = bukti undangan, daftar
tentang SOTK tingkat Polda;
(undangan, daftar hadir, notulensi, hadir, notulensi, laporan
5. Perpol No 8 Tahun 2018
laporan anev dan dokumentasi). anev dan dokumentasi
tentang Pelayanan Yankes
lengkap
Tertentu;
5 = bukti tidak lengkap
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
0 0 = tidak ada bukti
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;

Jumlah 0 20 0.00%

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

STANDAR KEGIATAN DOKPOL DILAKUKAN
SASARAN REGULASI/REFERENSI DOKUMEN SKOR RENTANG SKOR REKOMENDASI KET
II MELALUI PEMERIKSAAN DOKUMEN
KEGIATAN

Timeline atau jadwal pelaksanaan 1. Kabiddokkes; 1. UU No 2 Th 2002 tentang Timeline atau jadwal pelaksanaan 10 = ada bukti jadwal
kegiatan Dokpol dipublikasikan di 2. Kasubbid Dokpol; Polri; kegiatan Dokpol dalam satu pelaksanaan kegiatan
EP 1 ruangan kerja (D); 3. Para Kaur pada Subbid 2. UU No 36 Tahun 2009 tentang tahun anggaran; 0 Dokpol
Dokpol; Kesehatan; 0 = tidak ada bukti
4. Kasubbag Renmin. 3. UU No 44 Tahun 2009 tentang
Menyusun rekapitulasi laporan Rumah Sakit; 1. Rekapitulasi Laporan Kegiatan 10 = bukti rekapitulasi
pelaksanaan kegiatan Dokpol, antara lain: 3. Perkap No 12 Tahun 2011 Dokpol; laporan dan lap
a) Laporan Bulanan; tentang Kedokteran Kepolisian; 2. Laporan Penyerapan Anggaran penyerapan anggaran
b) Laporan Triwulan; 4. Perpol No 14 Tahun 2018 Kegiatan Dokpol. lengkap
EP 2 c) Laporan Semester; tentang SOTK tingkat Polda; 0 5 = bukti tidak lengkap
d) Laporan Tahunan; 5. Perpol No 8 Tahun 2018 0 = tidak ada bukti
e) Laporan kegiatan menonjol. (D) tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;

7. Buku Sistem Pelaporan Data

Dokkes Polri tahun 2014
8. Renja Satker TAB;
9. RKA-K/L atau DIPA

Rekapitulasi laporan kegiatan Dokpol
disampaikan kepada Kapolda dan
Kapusdokkes Polri (D);
EP 3
Laporan penyerapan anggaran
pelaksanaan kegiatan Dokpol
disampaikan kepada Kapolda dan
EP 4
Kapusdokkes Polri (D).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
tentang Pelayanan Yankes
Tertentu;
6. Kep Kapolri Nomor 2011 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan
Yankes Tertentu;
7. Buku Sistem Pelaporan Data
Dokkes Polri tahun 2014
8. Renja Satker TAB;
9. RKA-K/L atau DIPA
1. Rekapitulasi Laporan Kegiatan
Dokpol
2. Surat Pengantar kepada
Kapolda dan Kapusdokkes Polri.
1. Laporan Penyerapan Anggaran
Kegiatan Dokpol
2. Surat Pengantar kepada
Kapolda dan Kapusdokkes Polri.
10 = bukti rekapitulasi
laporan dan surat
pengantar lengkap
0 5 = bukti tidak lengkap
0 = tidak ada bukti
10 = bukti laporan dan
surat pengantar lengkap
5 = bukti tidak lengkap
0
0 = tidak ada bukti
0 40 0.00%
0 60
6
0.00%
Jakarta, 2019
KABIDDOKKES/ KARUMKIT