No Kode :

No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

SOP
PENCABUTAN GIGI DENGAN CITOJECT

Diberikan kepada : Sekretariat

No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cisempur Penanggungjawab UKP Pembuat SOP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani Anita Sari, Amkg

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP.197908282006042021

PENCABUTAN GIGI DENGAN CITOJECT

 No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Deden Saepul Bahri

CISEMPUR NIP.196210131985031007

1. Pengertian Adalah suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari soketnya tanpa rasa sakit,
hyegienis dan aman

2. Tujuan Memberikan rasa nyaman pada pasien setelah dilakukan pencabutan,dan menjaga
kerusakan yang lebih parah pada jaringan sekitar gigi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisempur Nomor. Tentang

kebijakan Pelayanan klinis Puskesmas Cisempur

4. Referensi 1. Panduan Pelaksanaan Pelayanan Kedokteran Gigi dlm Sistem JKN

2. Pmk 1438/Menkes/Per/IX/2010 ttg standar pelayanan dokter
5. Prosedur/ 1. Melakukan pemeriksaan dan memberikan informasi pada pasein tindakan yang
Langkah-langkah akan dilakukan, bila pasien menyetujui maka menandatangani informed consent
yang telah disediakan.

2. Mempersiapakan alat dan obat anasthesi yang diperlukan untuk melakukan

tindakan pencabutan.

3. Antiseptik daerah kerja dengan betadine

4. Anasthesi lokal dengan Citoject

5. Melakukan pencabutan dengan gerakan sesuai dengan anatomi gigi

6. Setelah pencabutan periksa kelengkapan gigi dan soket gigi

7. Kompresi soket bekas pencabutan

8. Memberikan intruksi paska pencabutan

9. Pemberian obat :

o Antibiotika

o Analgetik

6. Unit Terkait 1. Pendaftaran

7. Dokumen terkait

8. Rekaman histori No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

perubahan
 No Kode :
No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI DENGAN CITOJECT
Diberikan kepada : Sekretariat
No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :
 Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Cisempur Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani dr.Nia Rachadiyani

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP. 197509282010012009

PENCABUTAN GIGI DENGAN CITOJECT

No. :

DAFTAR Dokumen
TILIK No. Revisi :

Tanggal :
Terbit

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Deden Saepul Bahri

CISEMPUR NIP.196210131985031007

Unit : …………………………………………………………………………………

Nama Petugas : …………………………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksana : …………………………………………………………………………………..

N Kegiatan Ya Tidak
o

1 Apakah petugas menyiapakan alat dasar untuk pemeriksaan?

2 Apakah petugas menanyakan pasein tentang gigi yang menjadi keluhan utama?
3 Apakah petugas menanyakan pasein mempunyai panyakit lain selain gigi, seperti jantung,
hepertinsi, DM.?
4 Apakah petugas menanyakan pasein sedang menjalani pengobatan penyakit lain.?
5 Apakah petugas menanyakan pasein sudah makan dan tidak alergi terhadap obat.?
6 Apakah petugas mempersiapkan format informed consent?
7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan memberikan informasi pada pasein tindakan
yang akan dilakukan, bila pasien menyetujui maka menandatangani informed consent yang
telah disediakan.?
8 Apakah petugas mempersiapakan alat dan obat anasthesi yang diperlukan untuk melakukan
tindakan pencabutan.?
9 Apakah petugas melakukan antiseptik daerah kerja dengan betadine?
10 Apakah petugas melakukan anasthesi lokal dengan Citoject ?
11 Apakah petugas melakukan pencabutan dengan gerakan sesuai dengan anatomi gigi?
12 Apakah petugas setelah pencabutan periksa kelengkapan gigi dan soket gigi?
13 Apakah petugas melakukan kompresi soket bekas pencabutan?
14 Apakah petugas memberikan intruksi paska pencabutan?
15 Apakah petugas melakukan pemberian obat Antibiotika dan Analgetik?
16 Apakah petugas mencatat tindakan yang telah dilakukan lengkap dengan indentitas, alamat,
pekerjaan, no.Hp, no register.dalam buku regirter harian BP gigi.?
17 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan BP gigi dengan lapoaran bulanan ke Dinas
Kesehatan kabupaten Sumedang?

CR = { Ya/ ( Ya + tidak ) } x 100% = ….

……………………., ……………………………………..

Pelaksana / Auditor

( ……………………………………………….. )