LOGO

KLINI
K
KLINIK ………………………………..
Jl. …………………………………………………………..
Telpon…………………..Email : ………………

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK…..

NOMOR : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

TENTANG

FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN

BARANG MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
DI KLINIK ……………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK………..,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus

ditetapkan jenis sediaan farmasi, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai (BMHP) yang harus tersedia
untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan;
b. bahwa perlu disusun suatu daftar (formularium) dari
semua sediaan farmasi, alat Kesehatan dan bahan
medis habis pakai (BMHP) yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar;
c. bahwa pemilihan sediaan farmasi, alat Kesehatan
dan bahan medis habis pakai (BMHP) adalah suatu
proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan
keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya;
d. bahwa kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional
atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam
pengendalian inventaris yang normal;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a, b, c dan d perlu ditetapkan keputusan
Penanggung Jawab Klinik…….. tentang Formularium
sediaan farmasi, alat Kesehatan dan bahan medis
habis pakai (BMHP) di Klinik……………;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis RISIKO Sektor
Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Klinik;
 17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1983 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi
Klinik;
19. Keputusan Direktur Jenderal Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 105 Tahun 2023 tentang
Instrumen Survei Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK….
TENTANG FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI, ALAT
KESEHATAN DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
DI KLINIK…….
KESATU : Formularium sediaan farmasi, alat Kesehatan dan bahan
medis habis pakai (BMHP) merupakan Daftar sediaan
farmasi, alat Kesehatan dan bahan medis habis pakai
(BMHP) terpilih yang dibutuhkan di Klinik…….. yang
digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta
pelayanan kesehatan.
KEDUA : Susunan Tim Perumus Formularium Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) di
Klinik…..tercantum pada lampiran (1) yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Formularium Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) di Klinik ……
sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU tercantum
pada lampiran (2) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini
KEEMPAT : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium ini, maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Penanggung Jawab
Klinik…..
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dan atau kesalahan di dalamnya, maka akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majalengka
Pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA,

NAMA

Lampiran 1 : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

 KLINIK…..TENTANG
FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI,
ALAT KESEHATAN DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DI
KLINIK……
Nomor :
Tanggal :

TIM PERUMUS FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI,

ALAT KESEHATAN DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
DI KLINIK……

KETUA :
SEKRETARIS :
ANGGOTA :
1. MAWAR
2. MELATI

PENANGGUNG JAWAB KLINIK….,

NAMA

Lampiran 2 : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

 KLINIK…..TENTANG
FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI,
ALAT KESEHATAN DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DI
KLINIK……
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR FORMULARIUM SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DI KLINIK……

NO NAMA SEDIAAN FARMASI. ALKES, BMHP SATUAN

1. Albendazol tablet 400 mg Tablet

2. Albendazole syrup Botol

3. Alopurinol tablet 100 mg Tablet

4. Aminofilin Inj. 24 mg/ml Ampul

5. Amitriptilin tablet selaput 25 mg Tablet

6. Amlodipin tablet 5 mg Tablet

7. Amplodipin tablet 10 mg Tablet

8. Ambroxol tablet 30mg Tablet

9. Ambroxol Syrup Botol

10. Amoksisilin Sirup kering 125 mg/5 ml Botol

11. Amoksisilin Sirup kering 250 mg/5 ml Botol

12. Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul

13. Amoksisilin tablet 500 mg Tablet

14. Amoksisilin Injeksi Vial

15. Ampisilin Injeksi Vial

16. Antasida kombinasi suspensi Botol

17. Antasida kombinasi tablet kunyah Tablet

18. Antibakteri salep Tube

19. Antifungi kombinasi Pot

20. Antihemoroid supp Suppositoria

21. Aqua pro injeksi steril,bebas pirogen Vial

22. Asam askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Tablet

23. Asam askorbat (Vit. C) tablet 250 mg Tablet

24. Asam folat tablet 0,400mg Tablet

25. Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet

26. Asering Botol

27. Asiklovir tablet 400 mg Tablet

28. Asiklovir cream 5 % Tube

29. Atapulgite tablet Tablet

30. Atropin sulfat injeksi Ampul

31. Bedak salisil 2 % Sachet

32. Betametason krim 0,5 % Tube

33. Betahistin tablet 6mg Tablet

34. Bisakodil sup 5mg Suppositoria

35. Bisakodil sup 10mg Suppsotoria

36. Budesonide ser ih 200mcg/ dosis Botol

37. Captopril tablet 25 mg Tablet

38. Captopril tablet 50 mg Tablet

39. Cefotaximi Injeksi Vial

40. Ceftriaxone Injeksi Vial

41. Clozapin tablet Tablet

42. Deksametason Inj. 5 mg/5 ml Ampul

43. Desametason tablet 0,5 mg Tablet

44. Diazepam enema 10mg/ 2,5ml Tube

45. Diazepam enema 5mg/2,5ml Tube

46. Diazepam Inj. 5 mg/ml Ampul

47. Diazepam tablet 2 mg Tablet

48. Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul

49. Digoksin tablet 0,25 mg Tablet

50. Diltiazem tablet 30mg Tablet

51. Doksisiklin tablet 100mg Kapsul

52. Domperidon tablet 10 mg Tablet

53. Domperidone sirup Botol

54. Epinefrin (adrenalin) Inj. 0,1 % Ampul

55. Eritromisin sirup kering 200mg/ 5ml Botol

56. Eritromisin kapsul 250mg Kapsul

57. Etakridin larutan 0,1% Botol

58. Etanol 70 % Botol

59. Etil klorida spray 100 ml Botol

60. Eugenol Botol

61. FDC 1 – 3 Tablet

62. FDC kategori anak Tablet

63. Fenol Gliserol Botol

64. Fenobarbital tab. 30 mg Tablet

65. Fenobarbital inj. 1 mg/ml Ampul

66. Furosemid Tablet

67. Ferro sulfat kombinasi tablet Tablet

68. Fitomenadion Inj. 2 mg/ml Ampul

69. Fitomenadion tablet salut gula 10 mg Tablet

70. Garam oralit kombinasi Sachet

71. Gentamisin Inj. 40 mg/5 ml Ampul

72. Gentamisin salep kulit Tube

73. Gentamisin salep mata 0,3 % Tube

74. Glibenklamid tablet 5 mg Tablet

75. Glimepiride 2mg Tablet

76. Griseofulvin tablet 125 mg Tablet

77. Griseofulvin tablet 250 mg Tablet

78. Gliserin gualakolat tablet 100 mg Tablet

79. Glucosa infusa Botol

80. Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet

81. Haloperidol tablet 5 mg Tablet

82. Hidroklortiazid tablet 25 mg Tablet

83. Hidrokortison krim 2,5 % Tube

84. Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml Botol

85. Ibuprofen tablet 200 mg Tablet

86. Ibuprofen tablet 400 mg Tablet

87. Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet

88. Ipatoprium bromide in 20mcg/puff Botol

89. Kalsium glukonas Inj. 10 % Ampul

90. Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet

91. Ketokonazol krim Tube

92. Ketokonazol 200mg Tablet

93. Klindamisin 300mg Kapsul

94. Kloramfenikol 250 mg Kapsul

95. Kloramfenikol salep mata 1 % Tube

96. Kloramfenikol salep kulit 2 % Tube

97. Kloramfenikol suspensi 125 mg/5 ml Botol

98. Kloramfenikol tetes mata 0,5% Botol

99. Kloramfenikol tetes telinga Botol

100. Klorfeniramin maleat 4 mg Tablet

101. Klorpromazin tabelt salut 25 mg Tablet

102. Kotrimoksazol (dewasa) tablet 960 mg Tablet

103. Kotrimoksazol (dewasa) tablet 480 mg Tablet

104. Kotrimoksazol suspensi 240 mg Botol

105. Kodein 10mg Tablet

106. Kodein 20mg Tablet

107. Lidokain 2 % + epinefrin Ampul

108. Lidokain Inj 2 % Ampul

109. Lidokain Spay Botol

110. Lidokain Gel Tube

111. Loperamide Tablet

112. Magnesium sulfat Inj 20 % Botol

113. Magnesium sulfat Inj 40 % Botol

114. Medroksiprogesteron asetat inj 150mg/ml Vial

115. Metformin tablet 500 mg Tablet

116. Metilergometrin Inj 0,2 mg/ml Ampul

117. Metilergometrin tab salut selaput 0,125mg Tablet

118. Metoklopramide sirup 5mg/ 5ml Botol

119. Metoklopramide 5mg Tablet

120. Metoklopramide 10mg Tablet

121. Metoklopramide Injeksi Ampul

122. Metronidazol suspensi 125 mg/5 ml Botol

123. Metronidazol tab 250 mg Tablet

124. Metronidazol tab 500 mg Tablet

125. Metronidazol infus Botol

126. Metilprednisolon 4 mg Tablet

127. Mikonazol Krim Tube

128. Mikonazol powder Botol

129. Multivitamin kapsul Kapsul

130. Multivitamin Injeksi Ampul

131. Natrium Bikarbonat tab Tablet

132. Natrium diklofenak tab salut enterik 50mg Tablet

133. Nifedipin tablet 10 mg Tablet

134. Nistatin tab vaginal 100.000 IU Ovula

135. Nistatin tablet 500.000 IU Tablet

136. Obat Batuk Hitam Botol

137. Oksitosin Inj. 10 IU/ml Ampul

138. Oksitetrasiklin salep kulit Tube

139. Oksitetrasiklin salep Mata Tube

140. Oksimetazoline 0,025% Botol

141. Oksimetazoline 0,05% Botol

142. Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul

143. Omeprazol serb inj 40mg Vial

144. Parasetamol drops 100 mg/ml Botol

145. Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol

146. Parasetamol tablet 500 mg Tablet

147. Permetrine krim 5% Tube

148. Piridoksin (vit.B6) tablet 10 mg Tablet

149. Piroksicam 20mg Tablet

150. Pirantel pamoat tablet 125mg Tablet

151. Pirantel pamoat suspensi Botol

152. Povidon iodida 30ml Botol

153. Povidon iodida 300ml Botol

154. Prednison tablet 5 mg Tablet

155. Propanolol 10mg Tablet

156. Ranitidin inj 25 mg/ml Ampul

157. Ranitidin tablet 150 mg Tablet

158. Retinol kapsul lunak 100.000 IU Kapsul

159. Retinol kapsul lunak 200.000 IU Kapsul

160. Ringer laktat Botol

161. Salbutamol tablet 2 mg Tablet

162. Salbutamol Nebules Ampul

163. Salep 2-4 Pot

164. Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul

165. Sefadroksil suspensi 125 mg/ml Botol

166. Serum anti tetanus Ampul

167. Setirizin sirup Botol

168. Simvastatin tablet 10 mg Tablet

169. Simvastatin tablet 20 mg Tablet

170. Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet

171. Sianokobalamin tablet Tablet

172. Sianokobalamin injeksi Ampul

173. Tiamin (vit.B1) tablet 50 mg Tablet

174. Thiamphenicol 500 mg Kapsul

175. Triheksilfenidil tablet 2 mg Tablet

176. Vitamin B kompleks Tablet

177. Zinc sirup 20mg/ 5ml Botol

178. Zinc sirup 10mg/ ml Botol

179. Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet

PENANGGUNG JAWAB KLINIK…..,

NAMA