DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

PUSKESMAS

( INSTRUMEN MONITORING PUSKESMAS )

I. DATA DASAR

1. Nama Puskesmas Puskesmas Sudi

Jl. Cigumelor No.1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung Kode
Alamat Pos 40384

Kecamatan Kecamatan Ibun

Kabupaten/Kota Bandung

Provinsi Jawa Barat

2. Jenis Puskesmas 1. Rawat Inap

2. Non Rawat Inap

3. Status Puskesmas 1. BLUD

2. Non BLUD

4. Wilayah 1. Perkotaan 3. Terpencil

2. Pedesaan 4. Sangat Terpencil

Asep Hegantara S.Kep.,M.K.P
5. Nama Kepala Puskesmas

6. Penanggung Jawab Farmasi

Nama Apoteker Pipit Sugini S.Farm.,Apt

STRA Nomor : 19941011/STRA-STFB/2018/253776

Berlaku sampai tanggal :11 OKTOBER 2023

SIPA Nomor : 440/01117.VII.2019/APT/DPMPTSP

Berlaku sampai tanggal : 11 OKTOBER 2023

Kontak Apoteker Nomor Telepon:0851-8668-1110

 Nomor Whatsapp: 0851-8668-1110

Email:pipitsugini@gmail.com

Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab

Nama Apoteker

STRA Nomor :

Berlaku sampai tanggal :

SIPA Nomor :

Berlaku sampai tanggal :

Kontak Apoteker Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan

Nama Apoteker Supervisi

STRA Nomor :

Berlaku sampai tanggal :

SIPA Nomor :

Berlaku sampai tanggal :

Kontak Apoteker Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

7. Jumlah Apoteker yang

mempunyai SIPA dan STRA 1 (satu) orang
masih berlaku

8. Jumlah Tenaga Teknis

Kefarmasian (TTK) yang
1 (satu) orang
mempunyai SIPTTK dan
STRTTK masih berlaku

9. Jumlah Tenaga Non

- orang
Kefarmasian di Ruang farmasi
 Jam Praktik seluruh Apoteker Pukul 08.00 s.d. 14.00 WIB
10.

11. Jumlah Rata-rata resep perhari 72 Lembar

12. Rata-rata kunjungan non resep

20 orang
perhari dalam 1 bulan terakhir

13. Rata-rata waktu tunggu obat

5 menit
jadi dalam 1 bulan terakhir

14. Rata-rata waktu tunggu obat

10 menit
racikan dalam 1 bulan terakhir

15. Puskesmas Kerjasama dengan

1. Ya 0. Tidak
BPJS (Puskesmas PRB)

16. Pelayanan Farmasi

menggunakan Sistem 1. Ya 0. Tidak
Elektronik (Internal)

II. DATA UMUM

II. A
Bangunan Keterangan

1. Pencahayaan ruang farmasi memadai 1. Ya 0.

Tidak

2. Ventilasi ruang farmasi yang baik 1. Ya 0.

Tidak

3. Memiliki papan nama ruang farmasi 1. Ya 0.

Tidak

4. Ruang farmasi memiliki papan nama yang

1. Ya 0.
terlihat secara jelas dan mudah terbaca,
Tidak
dipasang di dinding bagian depan ruang
farmasi

5. Tersedia sistem pengamanan ruang farmasi 1. Ya 0.

untuk risiko pencurian Tidak

Nilai Bangunan =

Jumlah Ya / 5 x 100% = 4/5

II. B Sarana dan Keterangan
Prasarana

1. Ruang farmasi memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan :

- Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai 1. Ya 0.

dengan kebutuhan Tidak

- Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi 1. Ya 0.

pengunjung Tidak

2. Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan :

- Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain 1. Ya 0.

Tidak

- Tersedia timbangan mikro (analitical balance) 1. Ya 0.

analog atau digital yang sudah terkalibrasi Tidak

- Tersedia wadah pengemas dan pembungkus 1. Ya 0.

obat Tidak

- Tersedia etiket sesuai ketentuan 1. Ya 0.

Tidak

- Tersedia alat racik 1. Ya 0.

Tidak

- Tersedia wastafel 1. Ya 0.
Tidak

3. Ruang farmasi memiliki ruang/tempat

1. Ya 0.
penyerahan sediaan farmasi yang
Tidak
memungkinkan terjadinya komunikasi antara
pasien dan Apoteker

4. Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan ketentuan :

- Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman 1. Ya 0.

untuk berkomunikasi Tidak

- Tersedia tempat untuk mendisplai informasi 1. Ya 0.

obat Tidak

- Tersedia rergulasi terkait farmasi dan/atau 1. Ya 0.

referensi informasi obat Tidak

- Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian

1. Ya 0.
(formulir PIO, Buku catatan konseling,
Tidak
formulir catatan pengobatan pasien,
formulir MESO,
 Formulir Home Pharmacy Care)

5. Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan

ketentuan :

- Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin 1. Ya 0.

keamanan dan mutu obat Tidak

- Tersedia lemari pendingin khusus obat 1. Ya 0.

Tidak

- Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan

maintenance yang terjadwal untuk memastikan 1. Ya 0.
stabilitas obat dan kenyamanan staf apotek dan Tidak
pasien

- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban 1. Ya 0.

(termohigrometer), digital atau analog Tidak

- Tersedia kartu monitor suhu 1. Ya 0.

Tidak

- Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 1. Ya 0.

15 -25 C
o o
Tidak

6. Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data

dengan ketentuan :

1. Ya 0.
- Terdapat blanko LPLPO
Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat blanko kartu stok obat
Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat blanko salinan resep
Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat dokumentasi resep
Tidak

- Terdapat dokumentasi faktur dan nota 1. Ya 0.

penjualan Tidak

7. Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi :

1. Ya 0.
- Instalasi air bersih (sumber air tersedia)
Tidak

- Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih 1. Ya 0.

berlaku/tidak kedaluarsa Tidak
 - Pest Control (dapat dilaksanakan secara
1. Ya 0.
mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan
Tidak
pihak ketiga)

- Penerangan yang cukup terang sehingga 1. Ya 0.

menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian Tidak

1. Ya 0.
- Ventilasi memenuhi persyaratan higiene
Tidak

1. Ya 0.
- Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator)
Tidak

1. Ya 0.
- Lampu emergensi
Tidak

1. Ya 0.
- Tempat sampah medis dan non medis
Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 32 x 100% = 29/32 Nilai A

8. Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah memenuhi

ketentuan:

1. Ya 0.
- Terdapat pencatatan obat narkotika
Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat pencatatan obat psikotropika
Tidak

- Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika

1. Ya 0.
dan/atau lemari penyimpanan psikotropika
Tidak
terpisah dari jenis obat lain

- Lemari narkotika/psikotropika farmasi dalam

1. Ya 0.
keadaan yang bersih dari barang selain
Tidak
narkotika/ psikotropika

- Lemari narkotika/psikotropika tidak mudah 1. Ya 0.

dipindahkan Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika terbuat dari 1. Ya 0.

bahan yang kuat Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika mempunyai 2 1. Ya 0.

(dua) buah kunci yang berbeda Tidak

- Kunci lemari narkotika/psikotropika tersebut 1. Ya 0.

dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang Tidak
 dikuasakan (dikuasakan 2 orang berbeda)

- Lemari narkotika/psikotropika diletakkan di 1. Ya 0.

tempat yang aman dan tidak terlihat oleh Tidak
umum

Nilai = Jumlah Ya / 9 x 100% = Nilai B

9. Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah :

1. Ya 0.
- Tersedia lemari pendingin khusus vaksin
Tidak

1. Ya 0.
- Thermometer dilakukan kalibrasi
Tidak

1. Ya 0.
- Pencatatan dan pelaporan monitoring suhu
Tidak

1. Ya 0.
- Pencatatan dan pelaporan ketersediaan vaksin
Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 4 x 100% Nilai C

Nilai Sarana dan Prasarana dihitung dengan cara:

a. Puskesmas tidak memiliki narkotika/

Nilai A
psikotropika dan tidak melayani vaksinasi

b. Puskesmas memiliki narkotika/

(Nilai A x 79%) + (Nilai B x 21%)
psikotropika tapi tidak melayani vaksinasi

c. Puskesmas tidak memiliki narkotika/

(Nilai A x 94%) + (Nilai C x 6%)
psikotropika tapi melayani vaksinasi

d. Puskesmas memiliki narkotika/

(Nilai A x 75%) + (Nilai B x 20%) + (Nilai C x 5%)
psikotropika dan melayani vaksinasi

II. D Ketenaga Keterangan

an

1. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 1. Ya 0.

Tidak

2. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) 1. Ya 0.

Tidak

3. Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam kerja 1. Ya 0.

 Tidak

4. Apoteker menggunakan tanda pengenal 1. Ya 0.

Tidak

5. Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan 1. Ya 0.

seperti seminar, workshop, pelatihan Tidak

Pembiayaan pendidikan berkelanjutan dari ☐ APBD Centang yang

☐ BLUD sesuai

☐ DAK

☐ Pribadi

☐ Sumber lain,
sebutkan...

6. Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda 1. Ya 0.

Registrasi (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) Tidak

Nilai Ketenagaan = 6/6

Jumlah Ya / 6 x 100% =

III. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Kebijakan Pelayanan Kefarmasian Keterangan

1. Ruang Farmasi dan Penanggungjawab tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala 1. Ya 0.

Puskesmas Tidak

2. Formularium Puskesmas

- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala 1. Ya 0.

Puskesmas Tidak

- Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala 1. Ya 0.

Puskesmas Tidak

- Tidak memiliki Formularium Puskesmas 1. Ya 0.

Tidak

Nilai Kebijakan Pelayanan Kefarmasian = 4/4

Jumlah Ya / 4 x 100% =
IV. PELAYANAN KEFARMASIAN
IV. A Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai Keterangan
(BMHP)

1. Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP
meliputi:
- SOP Perencanaan 1. Ya 0.
Tidak

- SOP Pengadaan 1. Ya 0.
Tidak

- SOP Penerimaan 1. Ya 0.
Tidak

- SOP Penyimpanan 1. Ya 0.
Tidak

- SOP Pemusnahan resep 1. Ya 0.

Tidak

- SOP Pemusnahan obat 1. Ya 0.

Tidak

- SOP Pengendalian 1. Ya 0.
Tidak

- SOP Pencatatan dan pelaporan 1. Ya 0.

Tidak

2. Perencanaan dilaksanakan sesuai 1. Ya 0.

dengan rencana kebutuhan obat (RKO) Tidak

3. Pengadaan/ ☐ Mandiri Centang yang

permintaan ☐ Permintaan ke Dinas Kesehatan sesuai
dilaksanakan
secara:

4. Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan farmasi:

- Faktur 1. Ya 0.
Tidak

- Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang 1. Ya 0.

keluar) Tidak

- Masa kedalwuarsa 1. Ya 0.
Tidak

5. Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :

- Semua obat high alert, LASA, NORUM 1. Ya 0.

 dicantumkan stiker Tidak

- Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan

1. Ya 0.
untuk penyimpanan barang lainnya yang
Tidak
menyebabkan kontaminasi

- Sistem penyimpanan dilakukan dengan 1. Ya 0.

memperhatikan bentuk sediaan Tidak

- Sistem penyimpanan dilakukan dengan 1. Ya 0.

memperhatikan kelas terapi Obat Tidak

- Penyimpanan obat disusun secara alfabetis 1. Ya 0.

Tidak

- Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan 1. Ya 0.

disimpan terpisah Tidak

6. Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First 1. Ya 0.

Expire First Out) dan FIFO (First In First Out) Tidak

7. Terdapat dokumen permintaan dan distribusi 1. Ya 0.

berupa surat permintaan BAST/SBBK Tidak

8. Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :

- Semua resep dan salinan resep diarsipkan 1. Ya 0.

selama 5 Tahun Tidak

- Semua resep dan salinan ☐ Arsip per hari Centang yang

resep disusun berdasarkan ☐ Arsip per bulan sesuai

☐ Arsip per Tahun

- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen

penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau
dokumen penyerahan termasuk surat pesanan 1. Ya 0.
Narkotika, disimpan secara terpisah paling Tidak
singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan
Penggunan obat rasional

- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen

penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau
dokumen penyerahan termasuk surat pesanan 1. Ya 0.
Psikotropika, disimpan secara terpisah paling Tidak
singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan
Penggunan obat rasional

- Apakah terdapat sarana penyimpanan 1. Ya 0.

 dokumentasi secara elektronik (komputer, Tidak
laptop, hardisk atau cloud storage)

9. Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan

meliputi :

- Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan 1. Ya 0.

sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan. Tidak

- Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak

yang mengandung narkotika atau psikotropika
dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh 1. Ya 0.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Tidak
Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM
setempat.

- Pemusnahan Obat selain narkotika dan

psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan 1. Ya 0.
disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang Tidak
memiliki surat izin praktek

- Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak 1. Ya 0.

terdokumentasi. Tidak

10. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker

disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain 1. Ya 0.
di Apotek dengan cara dibakar yang dibuktikan Tidak
dengan Berita Acara Pemusnahan Resep

11. Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika

dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek
disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka 1. Ya 0.
POM setempat dengan cara dibakar atau cara Tidak
pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita
Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan
psikotropika

12. Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan

lengkap (nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, 1. Ya 0.
jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor Tidak
batch, dan sisa persediaan), manual/komputer

13. Apakah pemantaun dan evaluasi pengelolaan

1. Ya 0.
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan secara
Tidak
periodik
 Nilai =
Nilai A
Jumlah Ya / 32 x 100% =

14. Jika Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki

1. Ya 0.
narkotika/psikotropika, apakah Puskesmas
Tidak
mempunyai ID SIPNAP

15. Jika Nomor 12 Ya, apakah Puskesmas melakukan

1. Ya 0.
pelaporan narkotika dan psikotropika melalui
Tidak
SIPNAP

Nilai = Jumlah Ya / 2 x 100% = Nilai B

16. Jika Puskesmas memiliki ☐ Pemberian obat sesuai resep yang Centang yang
pelayanan rawat inap, diterima (floor stock) sesuai
apakah pendistribusian ☐ Pemberian obat per sekali minum
sediaan farmasi dan (dispensing dosis unit)
BMHP dilakukan dengan ☐ Pendistribusian ke jaringan puskesmas
cara : dilakukan dengan cara penyerahan obat
sesuai kebutuhan (floor stock)

Nilai Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dihitung dengan
cara:

a. Puskesmas tidak memiliki

Nilai A
narkotika/psikotropika/prekursor

b. Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika/prekursor (Nilai A x 94%) + (Nilai B x 6%)

VI. B Pelayanan Farmasi Keterangan

Klinik

1. Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :

1. Ya 0.
- SOP Pengkajian dan pelayanan resep
Tidak

1. Ya 0.
- SOP PIO
Tidak

1. Ya 0.
- SOP Konseling
Tidak

- SOP Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat 1. Ya 0.

Inap) Tidak
 1. Ya 0.
- SOP Pemantauan terapi obat (PTO)
Tidak

1. Ya 0.
- SOP Monitoring efek samping obat (MESO)
Tidak

1. Ya 0.
- SOP Evaluasi Penggunaan Obat
Tidak

2. Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras 1. Ya 0.

berdasarkan resep dokter Tidak

3. Penulisan resep dilakukan oleh dokter/dokter gigi 1. Ya 0.

Tidak

4. Kelengkapan lembar ☐ Lembar resep lengkap (dengan tulisan Centang yang

resep R/, nama dokter/dokter gigi, nama sesuai
pasien, alamat, umur)
☐ Lembar resep tidak lengkap
☐ Tidak menggunakan lembar resep

5. Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis dilakukan oleh

- Apoteker 1. Ya 0.
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 1. Ya 0.

Farmasi) Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga 1. Ya 0.

kesehatan Tidak

6. Peracikan obat dilakukan oleh:

- Apoteker 1. Ya 0.
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 1. Ya 0.

Farmasi) Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga 1. Ya 0.

kesehatan Tidak

- Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 1. Ya 0.

(satu) hari Tidak

- Tanpa penggunaan blender sebagai alat 1. Ya 0.

racikan Tidak
 - Penyerahan obat disertai etiket obat (biru
1. Ya 0.
untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
Tidak

7. Penyerahan obat dilakukan oleh:

- Apoteker 1. Ya 0.
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 1. Ya 0.

Farmasi) Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga 1. Ya 0.

kesehatan Tidak

8. Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan

informasi obat kepada pasien, meliputi:

- Nama dan khasiat obat 1. Ya 0.

Tidak

- Aturan pakai (dosis) 1. Ya 0.

Tidak

- Lama pengobatan 1. Ya 0.
Tidak

- Cara pemakaian 1. Ya 0.
Tidak

- Efek samping 1. Ya 0.
Tidak

- Interaksi obat 1. Ya 0.
Tidak

- Cara penyimpanan obat 1. Ya 0.

Tidak

9. Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian,

1. Ya 0.
dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis
Tidak
resep

10. Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi:

- Warna putih : obat dalam 1. Ya 0.

- Warna biru : obat luar Tidak

- Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) 1. Ya 0.

 Tidak

1. Ya 0.
- Tanggal etiket
Tidak

- Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, 1. Ya 0.

bukan 3 x 1 tab) Tidak

11. Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan 1. Ya 0.

disahkan oleh Apoteker Tidak

12. Penyerahan obat resep/non resep disertai

1. Ya 0.
pemberian informasi yang dibuktikan dengan
Tidak
ceklis dan paraf petugas.

13. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, 1. Ya 0.

majalah dinding, dll) Tidak

14. Apoteker melakukan kegiatan konseling yang 1. Ya 0.

terdokumentasi. Tidak

15. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa:

- Pemberian informasi obat kepada tenaga 1. Ya 0.

kesehatan lainnya dan pasien Tidak

1. Ya 0.
- Membuat leaflet/poster
Tidak

- Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan 1. Ya 0.

pada masyarakat Tidak

- Terdapat lampiran Laporan Bulanan 1. Ya 0.

Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Tidak

16. Melakukan home pharmacy care dan 1. Ya 0.

terdokumentasi Tidak

17. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

- Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek 1. Ya 0.

samping obat terdokumentasi Tidak

18. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

1. Ya 0.
- Pencatatan KTC, KTD, KND
Tidak

- Pelaporan KTD, KTD, KND 1. Ya 0.

 Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat Rencana Tindak Lanjut
Tidak

19. Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi :

1. Ya 0.
- Apoteker melakukan visite bersama tim
Tidak

1. Ya 0.
- Apoteker melakukan visite mandiri
Tidak

1. Ya 0.
- Belum melakukan visite
Tidak

20. Pencatatan dan Pelaporan

- Pengkajian resep, pelayanan resep dan 1. Ya 0.

pemberian informasi obat Tidak

1. Ya 0.
- Konseling (Bila ada apoteker)
Tidak

1. Ya 0.
- Evaluasi penggunaan obat (bila ada apoteker)
Tidak

- Hasil pemantauan terapi obat (bila ada 1. Ya 0.

apoteker) Tidak

1. Ya 0.
- Pharmacy Home Care
Tidak

1. Ya 0.
- Monitoring Efek Samping Obat
Tidak

Nilai Pelayanan Farmasi Klinik =

Jumlah Ya / 55 x 100% =
IV. C Keterangan
Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian

2. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

- Sumber daya manusia 1. Ya 0.

Tidak

- Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP 1. Ya 0.

Tidak

- Pelayanan farmasi klinik 1. Ya 0.

Tidak

3. Pengukuran capaian mutu pelayanan

- Survey kepuasan pasien 1. Ya 0.

Tidak

- Penyediaan kotak saran 1. Ya 0.

Tidak

- Audit internal 1. Ya 0.
Tidak

4. Menindak lanjuti hasil evaluasi 1. Ya 0.

Tidak

5. Apakah memiliki indikator mutu 1. Ya 0.

pelayanan kefarmasian Tidak

6. Melakukan Pelaporan Pelayanan 1. Ya 0.

Kefarmasian melalui Link Google form Tidak

Nilai Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian =

Jumlah Ya / 9 x 100% =

V. HASIL PENILAIAN
No. Jenis Penilaian Nilai

1. Penilaian Lokasi

2. Penilaian Bangunan

3. Penilaian Sarana dan Prasarana

4. Penilaian Ketenagaan

5. Penilaian Kebijakan Pelayanan Kefarmasian

6. Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP

7. Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik

8. Penilaian Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian

Penanggung Jawab

( )