FORMULIR MONITORING PENCUCUIAN TROLLEY MINGGUAN

Bulan :

Waktu Pembersihan
No Minggu Ke   Paraf Petugas Paraf Pengawas
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
1 Minggu I                    
                       
     
2 Minggu II                    
                       
     
3 Minggu III                    
                       
     
4 Minggu IV                    
                       

Ka. Instalasi Gizi

Siska Feri Anita, A.Md.Gz

KET :
Beri tanda check list (√) bila item sudah bersih
Beri tabda silang (×) bila item belum bersih