Cause of Death-1

dr. Amalia Puspita Dewi

RSUP HAM
Anamnesis Pribadi
Nama : Damri Lumbantoruan Sudah dibacakan
Jenis Kelamin : Laki-laki 28 Januari 2022
Umur : 33 tahun
Alamat : Sitampurung
Pimpinan Sidang
No. RM : 84.78.86 dr. Herwindo Ahmad, M.Ked(PD), Sp.PD
Tanggal masuk : 18-11-2021, pukul 00.19 WIB
Tanggal Exitus : 23-11-2021, pukul 07.05 WIB
Lama Rawatan : 5 hari 6 jam

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

HIV stadium III + Oral candidiasis + Anemia ec penyakit kronis (7.7) + Hipoalbuminemia ec
low intake (1.8)

Resume Dinamika Rawatan (Autonamnesis)

Pasien mengeluhkan BAB cair yang dirasakan 1 bulan ini dengan konsistensi cair ,frekuensi
lebih dari 5 kali perhari, dengan volume sekitar 1-2 gelas aqua gelas tiap BAB cair. Air lebih
banyak dari ampas. BAB cair tidak dipengaruhi oleh makanan . lender dan darah tidak
dijumpai. Riwayat nyeri perut dan BAB hitam tidak dijumpai. Volume BAK sekitar 1500 –
1800 cc/24 jam. Nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAK berpasir , berdarah dan keuar nanah
dari kemaluan tidak dijumpai.
Keluhan mual dan muntah tidak dijumpai pada pasien. Bercak putih dijumpai pada pasien
dan dialami sekitar 1 bulan lalu. Hal ini membuat pasien hanya makan sedikit karena terasa
menganggu saat pasien makan. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 bulan ini
dan mengalami penurunan berat badan kurang lebih 10 kilogram selama 1 bulan. Riwayat
demam , batuk dan sesak tidak dijumpai. Riwayat demam menggigil dan keringat malam
tidak dijumpai. Riwayat hilang pengecapan dan nyeri tenggorokan tidak dijumpai. Riwayat
kontak dengan pasien covid 19 tidak dijumpai.
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 minggu ini lemas dirasakan pada seluruh badan dan
dialami pasien secara perlahan-lahan . keluhan tidak memberat dengan aktivitas dan tidak
membaik dengan istirahat. Keluhan wajah pucat dijumpai pada pasien. Keluhan ini disertai
dengan keluhan oyong . Riwayat perdarahan seperti mimisan , gusi berdarah, lebam pada
kulit tidak dijumpai. Riwayat lemah anggota gerak tidak dijumpai. Riwayat pingsan dan
penurunan kesadaran tidak dijumpai. Riwayat nyeri kepala tidak dijumpai. Riwayat
penglihatan kabur tidak dijumpai
Pasien mengeluhkan kedua kaki tidak bisa diluruskan karena nyeri sejak 3 bulan lalu. Nyeri
dirasakan jika kaki pasien diluruskan , nyeri dirasakan dari pinggang ke ujung kaki. Kaki
pasien hanya bisa ditekukan dan terasa nyeri saat di luruskan, nyeri dirasakan dari pinggang
ke ujung kaki , kaki pasien bengkak pada kaki. Keluhan tidak disertai dengan nyeri. Riwayat
benjolan di selangkangan paha tidak dijumpai. Riwayat mengangkat benda benda berat tidak

1
 Cause of Death-1
dr. Amalia Puspita Dewi
RSUP HAM
dijumpai. Riwayat terjatuh tidak dijumpai. Riwayat adanya bengkak bengkak dan nyeri di
kaki dan jari jari tangan tidak dijumpai.
Riwayat melakukan seks bebas dijumpai . Riwayat pemakaian tattoo di kedua lengan atas
dijumpai. Riwayat pemakaian NAPZA tidak dijumpai. Riwayat donor ataupun transfusi darah
tidak dijumpai.
Pasien tidak memelihara hewan peliharaan seperti kucing dan anjing. Riwayat sering
memakan daging kurang matang disangkal.
Pasien memiliki riwayat infeksi virus HIV yang diketahui sejak 1 tahun lalu dan diketahui
sudah pernah memakan obat virus sejak 1 tahun yang lalu dan berhenti sejak 3 bulan ini
Karena pasien mengaku pasien masih menyangkal , dirinya terkena virus HIV. Pasien tidak
mengingat apa nama obat ARV yang dikonsumsi. Riwayat penyakit terdahulu . pasien
diketahui mengalami riwayat infeksi kelenjar TB pada leher yang sudah tuntas pengobatan
sejak 1 tahun lalu. Riwayat sakit gula dan tensi tinggi tidak dijumpai
Riwayat social ekonomi dan kebiasaan : Riwayat merokok dijumpai sejak 20 tahun , 1
bungkus per hari, riwayat minum alcohol dijumpai sebanyak 1 botol per satu minggu.
Riwayat minum jamu jamuan disangkal. Riwayat memakai tato di kedua lengan atas
dijumpai. Riwayat seks bebas dengan pacarnya dijumpai. Riwayat menggunakan narkoba
jarum suntik disangkal
Selama perawatan pasien mendapatkan tatalaksana : IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i + Drip
Fluconazole 200 mg / 24 jam + inj Ranitdine 50 mg/12 jam + Kotrimoksazole 1x960 mg+
substitusi albumin 1 fl albumin 25% 100 cc
Pada hari rawatan ke 5, keadaan pasien memburuk, pasien mengalami penurunan kesadaran,
apnea, pulsasi nadi karotis tidak teraba, tekanan darah tidak terukur, refleks kornea negatif,
suara jantung negatif dan suara nafas negatif. Kemudian dilakukan RJPO 5 siklus tetapi tidak
ada respon. Pasien meninggal dunia pada pukul 07.05 WIB dengan Cause of Death (COD)
yaitu gagal nafas.

Tgl Kegiata Hasil

n
18-19 IGD- S: lemas (+) sulit menelan (+)
Nove Ruanga O:Sens: CM TD: 100/69 mmHg HR: 80 x/i/reg RR: 20 x/i T : 36,5OC
mber n Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, d
2021 3mm/3mm, RC (+/+)
(H1- Telinga/Hidung/Mulut: Oral leucoplacia (+)
H2) Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (+), trakea medial
Thoraks: Simetris fusiformis, stem fremitus kanan < kiri , redup pada paru
kanan bawah , Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh (+/-), Wh
(-/-)
Abdomen: Simetris, tidak membesar, Soepel, H/R/L tidak teraba, timpani (+)
Ekstremitas: posisi menekuk (+) sulit diluruskan, nyeri saat diluruskan (+),
edema (+/+) ptekie (-)

2
 Cause of Death-1
dr. Amalia Puspita Dewi
RSUP HAM

Hasil Lab tgl 17/11/2021:

Hb/leu/trom : 7.7/4860 / 52.000
MCV: 88 fl, MCH : 27.5 pg, MCHC: 31.2 g/dl
n/l/m/e/b: 84.8/6.6/8/0.4/0.2
RT PCR SARS-Cov2 : Negatif, Hbs Ag : Non reaktif , Anti HIV (Rapid
I,II,III) : Reaktif , Procalcitonin : 0.16 ng/ml

Hasil lab 18/11/2021:

Albumin : 1.8 g/dl

Hasil Lab tgl 19/11/2021:

LDH : 298 U/l
Urinalisa : protein : positif 1, leukosit : positif, darah : positif
FCM : eritrosit : 32,3, leukosit : 17.3, epitel: 9.3 , bakteri : 73,3
Faeces rutin : Normal

EKG : Kesan : Sinus ritme, Normoaxis, rate 85x/i regular.

Foto Thorax : Kesimpulan : Suspek efusi pleura kanan + Bronkopneumonia

A :HIV st III + Oral Candidiasis + Anemia ec penyakit kronis (7.7) +

Hipoalbuminemia (1.8) + Pneumonia dd TB Paru relaps + Radikulopati +
Susp Efusi Pleura Kanan

3
 Cause of Death-1
dr. Amalia Puspita Dewi
RSUP HAM

P : - Tirah baring – Diet MB Ekstra Putih Telur - IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i –
Drips Fluconazole 200 mg /24 jam, inj ceftriaxone 2 gr /24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam – Kotrimoksazole 960 mg- Substitusi
Albumin (2.5-1.8 x 50 x 0.8) : 28 >> Albumin1 fl 25% 100 cc – Transfusi
PRC 1 bag
R : cek LDH, konsul pusyansus
20-21 RA5 S: lemas (+)
Novem O: Sens: CM TD:108/77 mmHg HR:98 x/i/reg RR: 20 x/i T: 36.1OC
ber
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, d
2021
3mm/3mm, RC (+/+)
Telinga/Hidung/Mulut: Oral leucoplacia (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (+), trakea medial
Thoraks: Simetris fusiformis, stem fremitus kanan < kiri , redup pada paru
kanan bawah , Suara pernapasan: bronkial , suara tambahan: Rh (+/-), Wh
(-/-)
Abdomen: Simetris, tidak membesar, Soepel, H/R/L tidak teraba, timpani (+)
Ekstremitas: posisi menekuk (+) sulit diluruskan, nyeri saat diluruskan (+),
edema (+/+) ptekie (-)

Hasil Lab tgl 20/12/2021:

Hb/Leu/Trom: 9.3/6430/78.000
MCV/MCH/MCHC: 88/28/32
n/l/m/e/b: 89.4/5.9/3.9/0.3/0.5

A : HIV st III + Oral Candidiasis + Anemia ec penyakit kronis (7.7) +

Hipoalbuminemia (1.8) + Pneumonia dd TB Paru relaps + Radikulopati

P : Tirah baring – Diet MB Ekstra Putih Telur - IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i –
Drips Fluconazole 200 mg /24 jam, inj ceftriaxone 2 gr /24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam – Kotrimoksazole 960 mg- Substitusi
Albumin (2.5-1.8 x 50 x 0.8) : 28 >> Albumin1 fl 25% 100 cc

R : Kultur sputum dan gene expert , konsul paru , LDH, VDRL, TPHA
22-23 RA5 S: lemas (+) sesak nafas (+)
Novem O:
ber
2021
Sens: CM TD:100/70 mmHg HR:100 x/i/reg RR: 26 x/i T: 36.5OC
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, d
3mm/3mm, RC (+/+)
Telinga/Hidung/Mulut: Oral leucoplacia (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (+), trakea medial
Thoraks: Simetris fusiformis, stem fremitus kanan < kiri , redup pada paru
kanan bawah , Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh (+/-), Wh
(-/-)
Abdomen: Simetris, tidak membesar, Soepel, H/R/L tidak teraba, timpani (+)
Ekstremitas: posisi menekuk (+) sulit diluruskan, nyeri saat diluruskan (+),
edema (+/+) ptekie (-)

Hasil Lab tgl 22/11/2021:

SGOT/ SGPT : 24/14

4
 Cause of Death-1
dr. Amalia Puspita Dewi
RSUP HAM
VDRL : non reaktif
TPHA : non reaktfif

A: HIV stadium IV + wasting syndrome + Anemia ec penyakit kronis (9.3) +

Hipoalbumin (1.8) + Oral candidiasis
Ruangan P :- Tirah baring – Diet MB Ekstra Putih Telur - IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i –
01.50 Meranti IVFD Aminofluid 1 fl/ 24 jam - Drips Fluconazole 200 mg /24 jam, inj
ceftriaxone 2 gr /24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam – inj ketorolac 30 mg / 8 jam Kotrimoksazole
960 mg-
R: susul bahan kultur sputum dan gene expert

Terapi Paru : N asetil sistein 3x200 mg , kultur ,TCM sputum, acc rawat
bersama

Follow up Tim Jaga Interna :

Pasien dilaporkan perawat mengalami apnea mendadak, nadi karotis tidak
teraba, dan tekanan darah tidak terukur. Kemudian dilakukan RJPO selama 5
siklus oleh dr Jaga ruangan kemudian dilakukan evaluasi ulang tetapi tidak
respon, tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, refleks cahaya (-/-),
pupil dilatasi maksimal, refleks kornea (-/-), EKG asistole. Pasien dinyatakan
meninggal pada pukul 07.05 dihadapan perawat dan keluarga pasien dengan
COD : Gagal Nafas

Follow Ketat 05/12/2021

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (x/i) (x/i (ºC)
)
06.50 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj. Epinefrin 1 amp
06.53 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj. Epinefrin 1 amp
06.56 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj. Epinefrin 1 amp
06.59 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj. Epinefrin 1 amp
07.02 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj. Epinefrin 1 amp
07.05 Koma - - - - Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), refleks kornea
(-), EKG Asistole, pasien dinyatakan meninggal dunia
oleh dokter di hadapan keluarga pasien dan perawat.

COD : Gagal Nafas

DPJP : dr. Lenni Sp.PD-KPTI
Raber : Departemen Paru
Presentator : dr. Amalia Puspita Dewi
COW : dr. Tara Rizvira Monica
2nd Call : dr. Dwi , dr. Daniel
Dokter Ruangan : dr Reza, dr Ridho, dr Natassha,dr Qadri, dr Ayu, dr Almira, dr Maisyarah,