PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Jalan DR. Purwadi Km 9,5 Kenali Besar, Kec. Kota Baru Kota Jambi
Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 fax (0741) 580254
Website : www.rsj.jambiprov.go.id e-mail : rsjd_jambi@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

Ket : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dengan ini
menerangkan :

DZAKNAN ARDEL
Nama :
KAYANA
Tempat/Tgl Lahir : JAMBI / 09-04-2010
Umur : 10 tahun 11 bulan 21 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :1
Pekerjaan : 10
Agama :1
JL.LINTAS PALEMBANG
Alamat :
RT 26

Pada Saat Pemeriksaan :

cerdas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan keperluan sekolah

Ditetapkan Di : Jambi
Pada Tanggal : 23-03-2021
Mengetahui,
Direktur Utama
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi Psikolog

dr. Hj. Hernayawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
Nip. 19611020 198903 2 001