KLINIK KIMIA FARMA MONGINSIDI

JL. Monginsidi No.46 Palu - Sulteng

0451 - 8441227

SURAT KETERANGAN
Nomor: 2909/I/KFM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Penaggungjawab Klinik Kimia Farma Monginsidi
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Yasim

NIK/PASSPORT : 7203302205000001

Tempat / Tanggal Lahir : Matugang, 22 Mei 2000

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan :-
Alamat Lengkap : Jl. Towua No 6 C

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil sebagai berikut :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL Keterangan

Sars-CoV-2-Antigen Test NEGATIF Metode

Immunochro
matography

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengambilan Sampel :
Tanggal, Waktu
27 Januari 2023
20.13 WITA

Palu, 27 Januari 2023

Dokter PenanggungJawab

(dr. Berlian Andina H.)

SIP : 140/16.18.1/DPMPTSP/II/2020
Pengambilan Sampel :
Tanggal, Waktu : Palu, 12 FEBRUARI 2021
12 FEBRUARI 2021 Dokter PenanggungJawab
15.46 WITA

(dr. Berlian Andina H.)

SIP : 140/16.18.1/DPMPTSP/II/2020