Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BRAHMANTIO HABIBIE


Bin : BAMBANG SUSANTO
Alamat : JL. BRANTAS I NO. 10 RT 03/ RW 08. MINTARAGEN.
TEGAL TIMUR. KOTA TEGAL
Tempat tanggal lahir : TEGAL, 23 SEPTEMBER 1992

Dengan ini Menyatakan Bahwa saya sepakat Bercerai Dan menjatuhkan Talak 3
(tiga) kepada :

Nama : ELMA DWI GANTINI


Binti : GANJAR IRAWAN RUDIANTO
Alamat : PERUM BUMI CIPACING PERMAI (PUSKOPAD)
JL. KARTIKA 16 BLOK AF NO. 06 RT 008/ RW 017.
CIPACING. JATINANGOR. KABUPATEN SUMEDANG
Tempat tanggal lahir : BANDUNG, 06 OKTOBER 1994

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, atas dasar itikad baik dan tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 2 Desember 2019

MATERAI 6000

BRAHMANTIO HABIBIE

Anda mungkin juga menyukai