Bin : BAMBANG SUSANTO Alamat : JL. BRANTAS I NO. 10 RT 03/ RW 08. MINTARAGEN. TEGAL TIMUR. KOTA TEGAL Tempat tanggal lahir : TEGAL, 23 SEPTEMBER 1992
Dengan ini Menyatakan Bahwa saya sepakat Bercerai Dan menjatuhkan Talak 3 (tiga) kepada :
Nama : ELMA DWI GANTINI
Binti : GANJAR IRAWAN RUDIANTO Alamat : PERUM BUMI CIPACING PERMAI (PUSKOPAD) JL. KARTIKA 16 BLOK AF NO. 06 RT 008/ RW 017. CIPACING. JATINANGOR. KABUPATEN SUMEDANG Tempat tanggal lahir : BANDUNG, 06 OKTOBER 1994
Demikian Surat pernyataan ini saya buat, atas dasar itikad baik dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.