PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTAMADYA JAKARTA BARAT KECAMATAN KALIDERES

KELURAHAN TEGAL ALUR
Alamat : Jl Raya Kamal BLKD No. 3. Telepon : (021)555xxxx
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor : 123/SKD/Mei/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Anton Sanjaya

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/20/09/1994
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama ; Islam
Kewarganegaraan ; WNI
NIK : 907654446578
Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah :

Nama Perusahaan : PT. MAJU TERUS

Jenis Usaha : Percetakan
Alamat Perusahaan : Jl. Menteng No. 123, Jakarta
Status Bangunan : Milik Sendiri
Penggunaan Bangunan : Karya Industri
Jumlah Karyawan : 45 Orang
Pimpinan Perusahaan : Anton Sanjaya
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan bukan merupakan surat perizinan.

Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs. tidak benar / melanggar aturan yang
berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahan / keberatan
masyarakat sekitarnya, Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa
melibatkan aparat Kelurahan/Kecamatan, dan surat domisili perusahaan ini
dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 14 Mei 2019.

Jakarta, 14 Mei 2018.

Mengetahui,
Lurah Tegal Alur, Kecamatan Kalideres,

Ahmad Subari.