PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

DITULIS TANGAN
MAGELANG, 20-04- 2015
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015

tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

Tempat/tanggal lahir : MAGELANG, 05-10-1995
Agama : ISLAM Suku JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3, RT 02/RW18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG
Pekerjaan : -

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
6.000,-
BAGUS TRI LUCKY WIBOWO
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : WIJIONO
Tempat/tgl lahir : MAGETAN, 15-03-1965
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

Tempat/tgl lahir : MAGELANG, 05-10-1995
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui MAGELANG, 20-04- 2015

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... WIJIONO
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

Tempat/tgl lahir : MAGELANG, 05-10-1995
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAGELANG, 20-04-2015

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

WIJIONO BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

Mengetahui Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Kepala Urusan Agama

............................ ..........................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : BAGUS TRI LUCKY Agama : ISLAM

WIBOWO Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL. JAWA NO. 23
PANCA ARGA 3,
RT.02/RW.18,
KELURAHAN
BANYUROJO,
KECAMATAN
MERTOYUDAN,
KABUPATEN
MAGELANG
Tempat Lahir : MAGELANG
Tanggal Lahir : 05-10-1995
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 169cm KECAKAPAN
Berat badan : 54kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL
Mata : NORMAL INDONESIA AKTIF
Ciri lain :- JAWA AKTIF
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008
SMP : 2011 KOMPUTER
SMA : 2014
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
POLDA JAWA TENGAH
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : WIJIONO

Tempat/tanggal lahir : MAGETAN, 15-03-1965
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

2....Nama ibu kandung : KASIYATI

Tempat/tanggal lahir : MAGETAN, 21-06-1966
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
...Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. YULIANA P 26 KANDUNG MAHASISWA JL. JAWA NO.23
PERMATA PANCA ARGA 3
SARI RT.02/RW.18,
KELURAHAN
BANYUROJO,
KECAMATAN
MERTOYUDAN,
KABUPATEN
MAGELANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MARJONO P 53 KANDUNG SWASTA KALIMANTAN
2. UTOMO P 48 KANDUNG SWASTA KALIMANTAN
3. PRAPTI W 41 KANDUNG IBU MAGETAN
RUMAH
TANGGA
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MONTO P 53 KANDUNG PNS MAGETAN
2. KASIYATUN W 51 KANDUNG IBU MAGETAN
RUMAH
TANGGA
3. SUJOKO P 40 KANDUNG PDAM MAGETAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA, BENDAHARA, 2013
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. RENANG
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ BAGUS TRI LUCKY WIBOWO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015
Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO
Tempat/Tanggal Lahir : MAGELANG, 05-10-1995
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3, RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
POLDA JAWA TENGAH
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-

................................................................... BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

POLDA JAWA TENGAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

b. Tempat/tgl lahir : MAGELANG, 05-10-1995
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAGELANG, 20-04- 2015

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... BAGUS TRI LUCKY WIBOWO

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIJIONO
Tempat/tgl lahir : 15-03-1965
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : BAGUS TRI LUCKY WIBOWO
No Ujian : 1131/P/0047
Tempat/tgl lahir : MAGELANG, 05-10-1995
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. JAWA NO. 23 PANCA ARGA 3 RT.02/RW.18,
KELURAHAN BANYUROJO, KECAMATAN
MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
MAGELANG, 20-04-2015
Calon siswa MATERAI yang membuat pernyataan,
6.000,- Orang tua wali

BAGUS TRI LUCKY WIBOWO WIJIONO

POLDA JAWA TENGAH