FORMULIR KLAIM

I. INFORMASI TERTANGGUNG
1. Nama Nelayan : SOFYAN
2. No. Kartu Asuransi :
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sikara-kara, 09 Agustus 1983
4. No. Kartu Nelayan :
5. Alamat Terakhir : Desa Sikara-kara
Kecamatan Natal

II. KETERANGAN KEJADIAN

1. Tempat dan Tanggal Kejadian : Desa Sikara-kara, Kecamatan Natal
08 November 2023
2. Jenis Kleim : □ Santunan Meninggal Dunia akibat selain Kecelakaan
/ Kematian biasa karena sakit

III. PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa sepengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan dalam formulir klaim ini semua lampirannya adalah benar dan sejujurnya.
Selanjutnya saya setuju bahwa jika saya membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan
dengan klaim tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan,
menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai materi fakta dengan cara
apapun, maka jaminan polis kartu asuransi ini menjadi batal, dan semua hak untuk mendapatkan
ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan hilang.

Saya menyetujui bahwa pernyataan tertulis dan segala surat yag dibutuhkan untuk klaim
merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti kejadian klaim yang dilaporkan. Selanjutnya saya
juga menyetujui bahwa pemberian formulir ini oleh perusahaan tidak merupakan atau dianggap
persetujuan Perusahaan atas klaim tersebut dan juga tidak merupakan pengelakan dari Hak atau
Kewajiban.

Sikara-kara, November 2023

Ahli Waris :

Materai Rp. 6.000,-

ERMIATI
(Istri)