SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUPRIANTO
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Kedungpung RT/RW: 008/003, Kedungrejo, Balerejo, Madiun

Menyatakan dengan benar bahwa saya, terhitung mulai tanggal 1 Desember 2015 sampai dengan
1 Desember 2016 (1 tahun) mengontrak rumah milik :

Nama : WIDIATI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Ds. Tegalarum RT. 09 RW. 02 Kec. Bendo Kab. Magetan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar untuk diketahui.

Catatan :
1. Ikut menjaga ketertiban & kebersihan di lingkungan sekitar.
2. Apabila waktu yang telah ditentukan selesai, kunci rumah supaya diserahkan kepada
pemilik rumah.

Madiun, 1 Desember 2015

Pemilik Rumah Yang Mengontrak

( WIDIATI ) ( AGUS SUPRIANTO )