SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM :
Prodi :
Menyatakan bahwa telah melakukan pengecekan data mahasiswa melalui
siakad.poltekkesjogja.ac.id.
Menyatakan data yang telah saya isikan dalam SIAKAD (BENAR/SALAH)*.
Sehingga TIDAK PERLU/PERLU mengajukan perubahan data yaitu:
Data salah :
Data benar :
Apabila tidak melakukan pengecekan atau tidak melakukan pengajuan perubahan
data, maka saya tidak akan menuntut Admin PDDIKTI atas kesalahan tersebut.

Yogyakarta,…………………………
Yang menyatakan

Materai 6000

NIM.

*
coret yang tidak perlu