PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN62354
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

NAMA POLINDES : KECAMATAN :

DESA : TAHUN :
PUSKESMAS :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I. KELEMBAGAAN ( 2 )      
 
  a. SK/Surat Pendirian Polindes * Ada 2  
      * Tidak ada 0  
           
II. PENGELOLAAN POLINDES      
A. INPUT ( 29 )      
  1 Bangunan Polindes      
    a. Status Polindes * Milik desa 3  
      * Sewa dengan uang desa 2  
      * Milik Bidan 1  
      * Sewa dengan uang Bidan 0  
           
    b. Jenis bangunan * Permanen, 1  
      * Tidak Permanen 0  
      * Memenuhi syarat 1  
      * Tidak memenuhi syarat 0  
         
    c. Pembagian ruangan Jumlah Ruang :    
    - R. Pemeriksaan >5 3  
    - R Bersalin 3-4 2  
    - R. Tamu/R. Tunggu 1-2 1  
    - Kamar mandi      
    - Kamar Bidan      
    - Dapur      
           
  2 Fasilitas Sanitasi Jumlah Fasilitas :    
    - Air bersih >5 3  
    - Jamban 3-4 2  
    - SPAL 1-2 1  
    - Ventilasi      
    - Lantai kedap air      
    - Tempat sampah      
           
  3 Kebersihan      
    a. Ruangan * Ruangan terlihat bersih 2  
      * Ruangan terlihat kotor 1  
           
    b. Peralatan * Peralatan persalinan terlihat bersih 2  
      * Peralatan persalinan terlihat kotor 1  
           
  4 Sarana Yankes Jumlah sarana Yankes :    
    - Tempat tidur >5 3  
    - Bidan Kit lengkap 3-4 2  
    -Timbangan bayi ( baby scale ) 1-2 1  
    - Rak obat + obat standart Polindes      
    * sterilisator      
    * IUD Kit      
    - Lab. Sederhana ( Urine, Hb)      
           
  5. Sarana KIE      
    - Lembar balik * Ada 2  
    - Poster * Tidak ada 0  

  6. Sarana Administrasi (pencatatan Jumlah sarana administrasi :    

    dan pelaporan )      
    - Peta desa >5 3  
    - Kartu Status 3-4 2  
    - Buku KIA 1-2 1  
    - Buku register      
    - Form laporan      
    - Kantong persalinan      
 
         
  7. Domisili Bidan * Di desa, tinggal di Polindes 2  
      * Di desa, tinggal diluar Polindes 1  
      * Diluar Desa 0  
 
         
  8. Pendanaan Operasional Polindes      
    a. Anggaran Desa * Ada 2  
      * Tidak 0  
           
    b. Swadaya Masyarakat * Ada 2  
      * Tidak 0  
 
         
B. PROSES ( 31 )      
  1. Waktu Pelayanan/hari buka 6 hari/minggu 4  
      4 - 5 hari/minggu 3  
      2 - 3 hari/minggu 2  
      < 2 hari/minggu 1  
           
  2. Jadwal kunjungan lapangan :      
    a.Jadwal kunjungan lapangan : * Ada 2  
      * Tidak 0  
           
b. Pelaksanaan Kunjungan
    Lapangan * Sesuai jadwal 2  
      * Tidak sesuai jadwal 1  
      * Tidak terlaksana 0  
           
  3 Pembinaan oleh Bidan      
  a. Dukun Bayi * 100 % dukun bayi di wilayah desa 4  
      * 75 - 99 % dukun bayi di willayah desa 3  
      * 50 - 74 % dukun bayi di wilayah desa 2  
      * < 50 % dukun bayi di wilayah desa 1  
       
         
    b. Posyandu * 100 % posyandu di wilayah desa 4  
      * 75 - 99 % posyandu di wilayah desa 3  
      * 50 - 74 % posyandu di wilayah desa 2  
      * < 50 % posyandu di wilayah desa 1  
 
         
c. Pengembangan / Sosialisasi
    Tabulin * 100 % Bumil yg ada di wilayah desa 4  
      * 75 - 99 % Bumil yg ada di wilayah desa 3  
      * 50 - 74 % bumil yg ada di wilayah desa 2  
      * < 50 % Bumil yg ada di wilayah desa 1  
  d. Penggerakkan Dasolin * Ada 3  
    * Tidak ada 0  
  4 Kemitraan      
    a. Dengan Dukun Bayi      
    * Prosentase jml dukun yang 4 jenis kegiatan 3  
    bermitra dengan bidan : 100 % 2-3 2  
    * Dukun memperoleh uang 1 1  
    bagi jasa yg disepakati Tidak ada 0  
    * Dukun memperoleh      
    pembinaan teknis      
    * Dukun merujuk ke Bidan      
           

    b. Dengan Kader      
    * Cakupan D/S >70 % 4 3  
    * Kader memperoleh 2-3 2  
    pembinaan teknis <2 1  
    * Kader memperoleh pelaya      
    nan kesehatan gratis      
    * Kehadiran kader aktif di    
    Polindes (minimal 9 x per tahun)      
           
    c. Dengan LKMD * Ada 2  
* Adanya perencanaan dan
pengembangan program ke sehatan * Tidak 0
masyarakat yg dibuat oleh LKMD dan
    Bidan  
           
C. OUT PUT ( 38 )      
  1. Cakupan pelayanan pemeriksaan      
    a. K4 ≥ 95 % 4  
      75 - 94 % 3  
      55 - 74 % 2  
      < 55% 1  
           
    b. KN lengkap ≥ 95 % 4  
      75 - 94 % 3  
      55 - 74 % 2  
      < 55% 1  
           
    c. Bayi ≥ 90% 4  
      70 - 89 % 3  
      50 - 69 % 2  
      < 50% 1  
           
    d. Anak Balita ≥ 90% 4  
      70 - 89 % 3  
      50 - 69 % 2  
      < 50% 1  
           
    e. Apras ≥ 90% 4  
      70 - 89 % 3  
      50 - 69 % 2  
      < 50% 1  
           
  2. Cakupan pelayanan persalinan ≥ 95 % 5  
      75 - 94 % 4  
      55 - 74 % 2  
      < 55% 1  

  3 Cakupan kepesertaan Tabulin * 100 % Bumil yg ada di wilayah desa 4  

      * 75 - 99 % Bumil yg ada di wilayah desa 3  
      * 50 - 74 % bumil yg ada di wilayah desa 2  
      * < 50 % Bumil yg ada di wilayah desa 1  
           
  4 Bumil dengan status T5 dosis - > 90 % 3  
      - < 90 % 2  
           
  5 Pelaksanaan KIE      
    a. Perorangan * Ada 3  
      * Tidak 0  
           
    b. Kelompok * Ada 3  
      * Tidak 0  
TOTAL SKOR   100  
 

Keterangan : Bidan Polindes

- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100 ……………..