FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Pendirian Poskesdes - Ada 4
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 4

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

A INPUT
1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus 3
Poskesdes
- Ada, bergabung dengan gedung 1
lain (Polindes, Ponkesdes, Balai
Desa, Posyandu, dsb)

b. Pembagian ruangan (ruang rapat dan - Ada 3

pelayanan) - Tidak ada 1

c. Meubelair dan sarana penunjang

- Meja - Ada, > 3 macam 3
- Kursi - Ada 2 - 3 macam 2
- Papan data - Ada 1 macam 1
- Lemari obat/P3K

d. Sarana Penyuluhan (Lembar Balik, - Ada 2

Leaflet, dsb) - Tidak ada 0

e. Obat dan perbekalan kesehatan - Ada 2

- Tidak ada 0

2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes - ≥ 9 orang 4
- 6 - 8 orang 3
- 3 - 5 orang 2
- Minimal 2 orang 1

3. Pendanaan operasional Poskesdes - ≥ 3 sumber dana 4

a. Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
b. Dana desa (ADD) / (Kemitraan) - 1 sumber dana 1
c. Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) - Tidak ada 0

-
B PROSES
1. Hari buka Poskesdes - 5 – 6 hari / minggui 4
- 3 - 4 hari / minggui 3
- 1 - 2 hari / minggui 2
- 1 bulan sekali 1
 2. Pertemuan rutin Poskesdes (Forum - 10 - 12 kali dalam setahun 4
Masyaraakat Desa) - 7 - 9 kali dalam setahun 3
- 4 - 6 kali dalam setahun 2
- 1 - 3 kali dalam setahun 1

3. Survey mawas diri - Ada 4

- Tidak ada 0

4. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - 10 - 12 kali dalam setahun 4

- 7 - 9 kali dalam setahun 3
- 4 - 6 kali dalam setahun 2
- 1 - 3 kali dalam setahun 1

5. Rencana kegiatan sesuai hasil MMD - Ada 3

- Tidak ada 0

6. Intervensi permasalahan kesehatan di - Ada 4

Desa oleh masyarakat - Tidak ada 0

7. Evaluasi hasil kegiatan intervensi - Ada 3

- Tidak ada 0

8. Pendampingan tenaga kesehatan - 2 Nakes 3

- Bidan - 1 Nakes 2
- Perawat - Tidak ada 0

9. Pelayanan di Poskesdes
- Promotif - Ada, > 3 4
- Preventif - Ada, 2 - 3 2
- Kuratif sesuai dengan kompetensi - Ada 1 1
- Rehabilitatif

10.Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan - Ada 3

- Tidak ada 0

11.Melaksanakan pemetaan: - Ada, > 4 5

- Kadarzi - Ada, 3 - 4 3
- Ibu hamil dan bayi - Ada 1 - 2 1
- Rawan bencana - Tidak ada 0
- Rumah dan lingkungan sehat
- PHBS tatanan rumah tangga
- Wilayah rawan faktor risiko
kesehatan dan penyuluhan keluarga
sadar obat

-
C. OUTPUT
1. Prosentase masalah kesehatanyang - > 75 % 4
dilaksanakan sesuai dengan hasil MMD - 50 % - 75 % 3
- < 50 % 1

2. Prosentase UKBM yang dikoordinir oleh - > 75 % 4

Poskesdes - 50 % - 75 % 3
- < 50 % 1

3. Visualisasi data di Poskesdes

a. Peta kadarzi - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Peta daerah rawan bencana - Ada 2

- Tidak ada 0
 c. Peta bumil dan bayi - Ada 2
- Tidak ada 0

d. Peta rumah dan llingkungan sehat - Ada 2

- Tidak ada 0

e. Data penyuluhan keluarga sadar obat - Ada 2

- Tidak ada 0

f. Data faktor risiko masalah kesehatan - Ada 2

yang dilaporkan - Tidak ada 0

g. Data rumah tangga sehat - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Prosentase stiker P4K yang terpasang - > 90 % ibu hamil 4

- 75 % - 90 % ibu hamil 3
- 20 % - 74 % ibu hamil 2
- < 20 % ibu hamil 1
5. Prosentase pembinaan PHBS
- > 70 % rumah tangga 4
- 40 % - 69 % rumah tangga 3
- 20 % - 39 % rumah tangga 2
- < 20 % rumah tangga 1

TOTAL SKOR 100

Keterangan:
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100