No.

Alat : Dioperasikan Tgl/Bln/Thn :

Tipe : Lokasi penempatan :

Grafik Pencatatan Suhu Tempat Penympanan Vaksin (Vaccine Refrigerator)

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
°C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
Waktu
+16
+15
+14
+13
+12

Diperlukan tindakan: (harus ditandatangani oleh petugas yang berwenang)

+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
FW
FT
VVM
Inisial
▲ +8°C
Waktu
Status
OK/Alarm
▼ -0.5°C
Waktu
Status
OK/Alarm
Provinsi : Bulan : Catatan:
Kab/Kota : Tahun :
Puskesmas : Supervisor :
Penjelasan :
FW : Status freeze-watch P jika freeze-watch tidak rusak, dan status  jika freeze-watch rusak
FT : Status freeze-tag P jika freeze-tag menampilkan tanda P , dan status  jika freeze-tag menampilkan tanda 
VVM : Catat di sini status terburuk VVM pada vaksin, statusnya ditunjukkan oleh warna pada kotak di dalam lingkaran VVM - kondisinya adalah A, B, C atau D (C atau D TIDAK BOLEH digunakan)
Inisial : Inisial petugas pemantau suhu yang menyelesaikan pembacaan di formulir