Merk Lemari Es : Dioperasikan Tgl / Bln :

Type Tgl :
GRAFIK PENCATATAN SUHU LEMARI ES Lokasi Penempatan :

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
◦C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
⁺16
⁺15
⁺14
⁺13
⁺12
⁺11
⁺10
⁺9
⁺8
⁺7
⁺6
⁺5
⁺4
⁺3
⁺2
⁺1
0
⁻1
⁻2
⁻3
⁻4
⁻5

FT
WM

Propinsi : Jawa Timur Penanggung Jawab : Catatan :

Kabupaten : Surabaya Wahyuning Winarti
Puskesmas : Perak Timur
Keterangan :
FT : Freeze Tag beri tanda √ bila freeze tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze tag bertanda silang.
VVM : Periksa setiap hari kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil beberapa sampel dari vaksin secara acak tulislah kondisi kriteria terendah (Kondisi A, B, C, D )