KEBUTIHAN DOKUMEN IRJEN PUSKESMAS

PMT DI PUSKESMAS BERUPA:

a. Data jumlah sasaran yang akan mendapatkan MT

b. Dokumen/laporan penerimaan dan pendistribusian MT dari Puskesmas ke Puskesmas
Pembantu/Poskesdes, dan Bidan di Desa dan sasaran lainnya
c. Data sasaran pemberian MT: Ibu Hamil yang memiliki ukuran LiLA dibawah 23,5 cm.
d. Laporan pemberian MT ibu hamil KEK (by name by addres) di Puskesmas, Pustu, Bidan di
Desa, dan Posyandu
e. Data sasaran pemberian MT ibu hamil KEK yang ada di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu/Poskesdes, Bidan di Desa dan Posyandu.
f. Laporan pemberian MT ibu hamil KEK (by name by addres) di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu/Poskesdes, Bidan di Desa dan Posyandu.
g. Dokumen pelaporan tentang pelaksanaan program pemberian MT serta laporan pemantauan
status gizi ibu hamil sebelum dan setelah 90 hari diberi MT dari Puskesmas/Puskesmas
Pembantu/Poskesdes, Bidan di Desa, dan Posyandu.

TTD DI PUSKSESMAS :

a. Data jumlah sasaran yang akan mendapatkan TTD

b. Dokumen penerimaan TTD dari kabupaten/kota ke puskesmas (SBBK/BAST)
c. Dokumen pemberian TTD dari puskesmas ke sasaran (Remaja Putri dan Ibu Hamil) baik
secara langsung (Poliklinik KIA) maupun melalui bidan desa.
d. Catatan penerimaan dan pengeluaran TTD dari pengelola program
e. Dokumen pelaporan tentang pelaksanaan program pemberian TTD serta laporan pemantauan
status gizi dan Hb Remaja Putri dan Ibu Hamil sebelum dan setelah diberi TTD
f. Buku catatan harian gudang dan kartu stok
 KEBUTIHAN DOKUMEN IRJEN DINAS KESEHATAN

PMT DINAS KESEHATAN

a. Bukti penerimaan MT dari Direktorat Gizi Masyarakat Ditjen Kesehatan Masyarakat

Kemenkes
b. data sasaran pemberian MT
c. data anggaran APBN, APBD serta sumber dana lainnya yang tersedia untuk
pengadaan/pengelolaan MT
d. Laporan penerimaan dan pengeluaran MT dari petugas gudang
e. Laporan-laporan yang terkait dengan distribusi MT ke puskesmas sasaran
f. Daftar alokasi MT dari pengelola program gizi Kabupaten/kota ke pengelola program gizi
puskesmas sasaran
g. Tanda terima pengiriman MT dari kabupaten/kota ke puskesmas
h. Jadwal dan daftar alokasi distribusi MT ke puskesmas sasaran
i. Surat pemberitahuan dari dinas kesehatan provinsi tentang jumlah dan waktu pengiriman MT
kepada kepala dinas kesehatan kabupaten/kota puskesmas sasaran
j. Bukti tanda terima pelaksanaan pendistribusian MT dari provinsi ke puskesmas sasaran
k. Laporan kegiatan monitoring dan supervisi distribusi MT oleh dinkes provinsi ke
kabupaten/kota serta evaluasi hasil distribusi MT kepada puskesmas sasaran.
l. Dokumen Target indikator pemberian MT tingkat kabupaten
m. Data capaian pemberian MT 3 tahun terakhir dan sumber datanya.

TTD DINAS KESEHATAN

a. Daftar alokasi distribusi TTD ke puskesmas

b. Surat pemberitahuan dari dinkes kab/kota ttg jumlah dan waktu pengambilan TTD di gudang
farmasi dinkes.
c. BAST TTD
d. Laporan penerimaan dan pengeluaranTTD dari petugas gudang farmasi
e. Laporan kegiatan monitoring dan supervisi distribusi TTD oleh Dinkes provinsi ke
kabupaten serta evaluasi hasil distribusi TTD kepada puskesmas sasaran
f. Dokumen target indikator pemberian TTD
g. Data capaian pemberian TTD 3 tahun terakhir dan sumber datanya