MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

▪Bulan_____________Tahun___________

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan noda/kerak lantai
dengan skrap/spon dan pembersih
3 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat
4 Membersihkan area kamar mandi yang
terlihat kotor*
5 Membersihkan langit langit *
6 Membersihkan jendela dan ventilasi *
7 Mengecek kelayakan fungsi kran air
8 Mengecek alat / perlengkapan toilet
9 Mengecek kelayakan fungsi pengharum
ruangan (jika ada)
10 Mengecek kelayakan fungsi engsel,
gagang, kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu
12 Mengecek dan Mengisi timba air di kamar
mandi*
SUPERVISI (paraf):

Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN KANTOR

▪Bulan_____________ / Tahun___________ ▪Waktu: pagi / sore **

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan
2 Memisahkan kotoran (sampah) kedalam
tempat sampah organik dan non organik
3 Mengepel lantai
4 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak sampah pusat
5 Mengganti plastik sampah secara berkala
6 Membersihkan langit langit *
7 Mengelap pintu dan kaca jendela dengan
kain / lap khusus*
8 Mengecek fungsi saklar, lampu dan AC
9 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
10 Mengelap meja kerja secara berkala
11 Mengecek dan mengisi galon air jika
kosong atau tinggal sedikit
12
Membersihkan area Wudhu / Musholla lt 2
SUPERVISI (paraf):

Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
** coret salah satu
 MONITORING KEBERSIHAN AREA KANTOR

▪Bulan_____________ / Tahun___________ ▪Waktu: pagi / sore **

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
1 Memisahkan kotoran (sampah) kedalam
tempat sampah organik dan non organik
2 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak sampah pusat
3 Mengganti plastik sampah secara berkala
4 Membersihkan dinding dinding tembok
5 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
6 Membersihkan tangga akses jalan lt. 4 s/d
lt.1
7
Membersihkan ruangan kosong bea cukai
8 Membersihkan area teras lt.2
9 Membersihkan area lantai 4
10
Membersihkan area Wudhu / Musholla lt. 1
SUPERVISI (paraf):

Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
** coret salah satu
 MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN DAPUR

▪Bulan_____________Tahun___________

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
1 Membersihkan tempat cuci piring *
2 Menyapu & Mengepel lantai *
3 Mengosongkan tempat sampah
4 Mengganti plastik sampah secara berkala
5 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat
6 Membersihkan area memasak *
7 Membersihkan langit langit *
8 Membersihkan peralatan dapur *
9 Mengecek dan memilah bahan makanan
di kulkas / freezeer
10 Mengecek kelayakan Kompor dan Gas
11 Mengecek alat / perlengkapan dapur
12 Membersihkan Kulkas dan Freezer
13 Mengecek kelayakan alat masak
14 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
15 Membersihkan/Mencuci késet/lap *
16 Membersihkan dan menata ruang
gudang dapur
17 Mengecek dan mengisi galon air jika
kosong atau tinggal sedikit
SUPERVISI (paraf):

Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
 KAMAR
MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN KAMAR

▪Bulan_____________ / Tahun___________ ▪Waktu: pagi / siang **

▪Area (Lokasi)__________________

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Catatan
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan
2 Mengosongkan tempat sampah setiap
ruang kamar
3
Mengganti plastik sampah secara berkala
4 Mengepel lantai
5 Membersihkan noda/kerak lantai kamar
mandi setiap ruang kamar dengan
skrap/spon dan obat pembersih*
6 Mengosongkan tempat sampah dengan
7 membuang isinya ke bak sampah pusat
8 Mengelap barang dalam kamar agar tidak
berdebu*
9 Membersihkan langit langit *
10 Mengelap pintu dan kaca jendela dengan
kain / lap khusus*
11 Mengecek fungsi saklar, lampu dan AC
12 Membersihkan kését *
13 Membersihkan area teras lt.3
14 Mencuci Sprei dan Selimut
15 Mencuci Gorden setiap 3 bulan 1x
SUPERVISI (paraf):

Keterangan:
* kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
** coret salah satu

Page 5