PEMERINTAH KABUPAT

DINAS KESEH
UPTD PUSKESMAS
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM
Telp : 082 329 298 975 / 085 201 346 083, E

JADWAL PEMELIHARA

KODE BARANG :
TIPE :
RUANG :
BULAN : :

NO TINDAKAN P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melepas kabel listrik bila printer tidak P

1
digunakan A

Membersihkan bagian luar printer dari P

2
debu A

Menutup printer dengan cover setiap P

3
selesai digunakan A

P
4 Melakukan pengisian ulang printer
A

keterangan
= Planning

V = Aktual OK

X = Rusak / Tidak sesuai

Pelaksana Verivikator
Tgl : Tgl :
 INTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIROSARI II
Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
75 / 085 201 346 083, Email: phc.wirosari2@gmail.com

WAL PEMELIHARAAN PRINTER

TAHUN :

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

P = Planning
A = Aktual

Kolom Aktual hanya boleh di isi oleh Verifikator

Verivikator Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tgl :
30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com
JADWAL PEMELIHARAAN PRINTER

RUANG :
MERK :
BULAN : TAHUN :
TANGGAL
NO TINDAKAN P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Melepas kabel listrik bila printer tidak P
1
digunakan A
Membersihkan bagian luar printer dari P
2
debu A
P
3 Melakukan pengisian ulang printer
A

keterangan P = Planning
V = Planning A = Aktual

V = Aktual OK Kolom Aktual hanya boleh di isi oleh Verifikator

X = Rusak / Tidak sesuai

 Pelaksana Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
Tgl : Tgl : Tgl :
ATEN GROBOGAN
EHATAN
PULOKULON I
32 Telp. (0292)7621031
Pos 58181
kulon1@gmail.com
ARAAN PRINTER

TANGGAL
KET
29 30 31