Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BAYAT
Jln.Pasir Putih No.2 Desa Bayat Kecamatan Belantikan Raya Kode Pos 74666

SURAT PERMINTAAN BAHAN HABIS PAKAI ( BHP ) MEDIS


NOMOR :021/ / XI / PKM / 2019

BAHAN HABIS PAKAI ( BHP ) MEDIS TW III DAN TW IV TA.2019


No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1 Oksigen 10 Kg 3 Pcs Bahan Habis Pakai ( BHP)
2 Stick Kolesterol Easy Touch 3 Botol Medis Puskesmas Bayat TW
3 Stick Glukosa Easy Touch 5 Botol III dan TW IV TA.2019

Bayat,
Mengetahui: 2019
Pimpinan Puskesmas Bayat Yang Pemohon,
Bendahara Pengeluaran BLUD
Puskesmas Bayat

EDY WIJAKSONO
NIP. 19690201 199101 1001 MUSRIAH A.Md.Kep
NIP. 19810505 201001 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Jln. Bukit Hibul No.01Telp.08691216828 Nanga Bulik 74662

SURAT BUKTI PENERIMAAN BARANG


NOMOR : 021 / / XI /DINKES/2019

BAHAN HABIS PAKAI ( BHP ) MEDIS TW III DAN TW IV TA.2019


No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1 Oksigen 10 Kg 3 Pcs Bahan Habis Pakai ( BHP)
2 Stick Kolesterol Easy Touch 3 Botol Medis Puskesmas Bayat TW
3 Stick Glukosa Easy Touch 5 Botol III dan TW IV TA.2019

Yang Menyerahkan,
Bendahara Pengeluaran BLUD Nanga Bulik,
Puskesmas Bayat, 2019
Pengurus Barang Pengguna,

MUSRIAH.A.Md.Kep
NIP. 19810505 201001 2 HENDRIK PALI,SKM
015 NIP. 19780926 201503 1 001

Mengetahui,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.Kes
NIP.19700430 199401 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Jln. Bukit Hibul No.01Telp.08691216828 Nanga Bulik 74662

SURAT BUKTI BARANG KELUAR


NOMOR : 021 / / XI /DINKES/2019

BAHAN HABIS PAKAI ( BHP ) MEDIS TW III DAN TW IV TA.2019


No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1 Oksigen 10 Kg 3 Pcs Bahan Habis Pakai ( BHP)
2 Stick Kolesterol Easy Touch 3 Botol Medis Puskesmas Bayat TW
3 Stick Glukosa Easy Touch 5 Botol III dan TW IV TA.2019

Nanga Bulik,
Yang menyerahkan 2019
Pengurus Barang Pengguna Yang Menerima
Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran BLUD
Puskesmas Bayat

HENDRIK PALI,SKM
NIP. 19780926 201503 1 MUSRIAH,A.Md.Kep
001 NIP. 19810505 201001 2 015

Mengetahui,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.Kes
NIP 19700430 199401 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BAYAT
Jln.Pasir Putih N0.2 Desa Bayat Kecamatan Belantikan Raya Kode Pos 74666

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK )


NOMOR :021/ / XII / PKM / 2019

BAHAN HABIS PAKAI ( BHP ) MEDIS TW III DAN TW IV TA.2019


No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1 Oksigen 10 Kg 3 Pcs Bahan Habis Pakai ( BHP)
2 Stick Kolesterol Easy Touch 3 Botol Medis Puskesmas Bayat TW
3 Stick Glukosa Easy Touch 5 Botol III dan TW IV TA.2019

Kepala Puskesmas Bayat Bayat, 2019


Bendahara Inventaris Barang

EDY WIJAKSONO ESTER ADITYA NS,Amd.Kep


NIP. 19690201 199101 1 001 NIP. 19921130 201403 2 001

Barang telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap


Nama: MUSRIAH A.Md.Kep
NIP. 19810505 201001 2 015

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai