PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa Curahtulis No.182 Kode Pos 67252 telp. 0335-511834 Tongas
email: puskesmas32curahtulis@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN
INTERVENSI KELUARGA SEHAT

1. Nama Petugas/Tim : IKE NOVITA

2. Tujuan : DESA PAMATAN
3. Maksud Perjalanan : Intervensi KS
4. Tanggal :
5. Hasil Kegiatan :

12 INDIKATOR PIS PK
ALAMAT NILAI IKS
NO NAMA KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SEMBON 85%
1. WIDYANTO KUSUMA N Y N N Y N N N T Y Y Y
002/001 SEHAT

SEMBON 50%
2. LIASUM N N N N N N N N Y T Y T
002/001 PRA SEHAT

SEMBON 50%
3. SAYARLI Y N N N N N N N T T Y T
002/001 PRA SEHAT

SEMBON 80%
4. SUKIRNO Y N N N N N N N Y T Y Y
002/001 SEHAT

SEMBON 80%
5. TIAMAN Y N N N N N N N T Y Y Y
002/001 PRASEHAT

Mengetahui Petugas Survey KS

Kepala Puskesmas Curahtulis

drg. VIKE MEI DIASTUTIK IKE NOVITA

NIP. 19810515 2001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa Curahtulis No.182 Kode Pos 67252 telp. 0335-511834 Tongas
email: puskesmas32curahtulis@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN
SURVEY INTERVENSI SIRAMAH (SISTEM INFORMASI RUMAH)

1. Nama Petugas/Tim : JUMAIYAH

2. Tujuan : DESA PAMATAN
3. Maksud Perjalanan : Intervensi SIRAMAH
4. Tanggal :
5. Hasil Kegiatan :

SANITASI DASAR PHBS-RT KADARZI

ALAMAT
NO NAMA KK
TIDAK TIDAK TIDAK
SEHAT SEHAT KADARZI
SEHAT SEHAT KADARZI

SEMBON
1. WIDYANTO KUSUMA
002/001 √ √ √

SEMBON
2. LIASUM
002/001 √ √ √

SEMBON
3. SAYARLI
002/001 √ √ √

SEMBON
4. SUKIRNO
002/001 √ √ √

SEMBON
5. TIAMAN
002/001 √ √ √

Mengetahui Petugas Survey KS

Kepala Puskesmas Curahtulis

drg. VIKE MEI DIASTUTIK WINARSIH

NIP. 19810515 2001 2 015