PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Mei 2021 s.d. 31 Mei 2021

Nama Pegawai WAHID ZAMRUDIN, ST

NIP 19850302 200604 1 001
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ lll.c
Jabatan Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja RSUD Sekayu

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

No. 1. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NURHIDAYAT ARIFIANTO, SKM 1 Nama WAHID ZAMRUDIN, ST
2 NIP 19731217 1997031 003 2 NIP 19850302 200604 1 001
3 Pangkat/GoI.Ruang PenataTK. 1/lll.d 3 Pangkat/GoI.Ruang Penata/ lll.c

Kasie Penunjang Non Medik Teknisi Elektromedis Pelaksana

4 Jabatan 4 Jabatan
Laniutan
5 Unit Kerja RSUD Sekayu 5 Unit Kerja RSUD Sekayu
TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menyusun program pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi sedeitiana 0,014 1 Laporan 100 1 Bulan

2 Membuat SOP prosedur alat elektromedik teknologi menengah 0,055 5 Kali 100 1 Bulan

3 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,450 18 Laporan 100 1 Bulan

4 Pelaksaan pemeliharaan alat elektromedik teknologi menengah 0,378 18 Laporan 100 1 Bulan

5 Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik teknologi menengah 0,220 22 Laporan 100 1 Bulan

6 Melaksanakan uji fungsi alat elektromedik setelah perbaikan teknologi menengah 0,300 25 Tindakan 100 1 Bulan

7 Menyusun laporan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,200 20 Laporan 100 1 Bulan

8 Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur 0,120 10 Tindakan 100 1 Bulan
9 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 1,200 15 Tindakan 100 1 Bulan
10 Menyusun laporan hasil kajian perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,240 20 Laporan 100 1 Bulan

Sekayu, 03 Mei 2021

Pegawai Negeri Si^Yang Dinilai

NURHIDAYATARIRANTO. SKM WAHID ZAMRUDIN. ST

NIP. 19731217 199703 1 003 NIP. 19850302 200604 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERISIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Mei 2021 s.d. 31 Mei 2021
TARGET REAUSASI PENG NILAI
NO 1. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITUN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu GAN SKP
1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun program pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi
1
sederhana
0,01 1 Laporan 100 1 Bulan - 0,01 1 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00

2 Membuat SOP prosedur alat elektromedik teknologi menengah 0,06 5 Kali 100 1 Bulan - 0,06 5 Kali 100 1 Bulan 276 92,00

3 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,45 18 Laporan 100 1 Bulan - 0,45 18 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00

4 Pelaksaan pemeliharaan alat elektromedik teknologi menengah 0,38 18 Laporan 100 1 Bulan - 0,38 18 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00
Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik teknologi
5
menenaah
0,22 22 Laporan 100 1 Bulan - 0,22 22 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00

Melaksanakan uji fungsi alat elektromedik setelah perbaikan teknologi

6
menengah
0,30 25 Tindakan 100 1 Bulan - 0,30 25 Tindakan 100 1 Bulan 276 92,00

7 Menyusun laporan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,20 20 Laporan 100 1 Bulan - 0,20 20 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00

8 Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur 0,12 10 Tindakan 100 1 Bulan - 0,12 10 Tindakan 100 1 Bulan 276 92,00

9 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 1,20 15 Tindakan 100 1 Bulan - 1,20 15 Tindakan 100 1 Bulan 276 92,00

Menyusun laporan hasil kajian perbaikan alat elektromedik teknologi

10
menengah
0,24 20 Laporan 100 1 Bulan - 0,24 20 Laporan 100 1 Bulan 276 92,00

JUMLAH 3,18 3,18

92,00
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Sekavju, 02 Juni 2021

Pe ^at Penilai,
K

NURHIDAyA ARIFIANTO. SKM

NIP. 19731217 199703 1 003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : WAHID ZAMRUDIN, ST

NIP : 19850302 200604 1 001

Tanggal Nama/NIP dan Paraf

Uraian
Pejabat Penilai

01 Mei 2021 s.d. Penilaian SKP sampai dengan akhir Mei 2021 =
31 Mei 2021
92,00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut;

Orientasi Peiayanan
Integritas Kasie P,enunjang Non Medik
Komitmen
Disipiin
Kerjasama NURHIDAYAT ARIFIANTO. SKM
Kepemimpinan NiP. 19731217 199703 1 003
Jumlah
Nilai Rata-rata
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKAWAKTU PENILAIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU 01 Mei 2021 s.d. 31 Mel 2021

1. YANG DINILAI

a. NAMA WAHID ZAMRUDIN, ST

b. NIP 19850302 200604 1 001

DIBUAT TANGGAL,, 02 Juni 2021 c. Pangkat, golongan ruang Penata/ lll.c

lAT PEN I LAI

c d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organlsasi
Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan

RSUD Sekayu
NURHIDAYA^ ARIFIANTO. SKM
2. PEJABAT PENILAI
NIP. 19731217 199703 1 003
a. NAMA NURHIDAYAT ARIFIANTO, SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juni 2021
PEGAWAINEGERI SIPIL YANG
b. NIP 19731217 199703 1 003
dinil4\
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK. 1/ lll.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Penunjang Non Medik

WAHID 2AMRUDIN. ST
NIP. 19850302 200604 1 001
11.
e. Unit Organlsasi RSUD Sekayu
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
DITERIMA Tj .NGGAL,
ATASAN PI IJABATYA
a. NAMA HJ. SOLEHATUN ROBIAH, SKM, MARS

b. NIP 19730315 199703 2 003

Hi. SOLEHATNii ROBIAI ■'SKM. MARS 0. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IV.a
NIP. 19730315 1991 03 2 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kabid. Palayanan Penunjang

e. Unit Organlsasi RSUD Sekayu

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIATAS KE8ERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawal (SKP) 92,00 X 60% 55,20

1. Orientasi Pelayanan 81,00 (Balk)

2. Integiitas 81,00 (Balk)

3. Komitmen 81,00 (Balk)

4 Disiplln 81,00 (Balk)

. Perilaku
5. Kerjasama 81,00 (Balk)
Kerja

6. Kepemimplnan

Jumlah 405,00

Nilal Rata-rata 81,00 (Balk)

Tanggal.
Nila! Perilaku kerja 81,00 X 40% 32,40

87,60 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Nilal Prestasi Kerja KEBERATAN
(Balk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

, ,x- --TC-VpKA'1
!AJN/»JV! ^v;' v T/-fi1.4A
■' M f* -i. ■'H
\ - . . :
? ; i

1 • '< i
‘ ;V V
tOf f
Tanggal......
Tanggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jl. Bupati Oesman Bakar Lk. I Kecamatan Sekayu
Telp. (0714) 321855. Fax. (0714) 321855

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA ELEKTROMEDIS

NOMOR; 800/148/RS/2021

Masa penilaian : 01 Mei 2021 s.d. 31 Mei 2021

1 KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WAHID ZAMRUDIN, ST
2. NIP 19850302 200604 1 001
3, NO. SERI KARPEG N.097142
4. PANGKAT DAN GOL. RUANG/ TMT Penata/ lll.c
5. TEMPAT/TANGGAL LAHIR Musi Banyuasin, 2 Maret 1985
6. JENIS KELAMIN Laki-iaki
7. PENDIDIKAN TERTINGGI D. Ill Elektomedik Tahun 2005
8. JABATAN TENAGA ELEKTROMEDIS/TMT Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Formai dan Mencapai Gelar/ ijazah 60,00 60,00
2. Pendidikan dan Latihan serta Mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan/Latihan (STTPL).
b. Peiayanan Penunjang Medik 153,462 3,177 156,639
c. Pengembangan Profesi
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA 213,462 3,177 216,639
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Kegiatan 16,750 1,000 17,750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 16,750 1,000 17,750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 230,212 4,177 234,389
III DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN TENAGA ELEKTROMEDIS

Kepada WAHID ZAMRUDIN, ST

Unit Kerja RSUD Sekayu
Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin

DITETAPKANDl : SEKAYU
PADA TANGGAL : 03 Juni 2021

DIREKTUR RSUD SEKAYU

KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dr. Makson ParuM^ Purba, MARS

/ PEMBINffTK. 1 / IV.B
NIP. 19710314 200112 1 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ELEKTROMEDIK PELAKSAJMA LANJUTAN
Nomor: 148/DUPAK/RSUD/V/2021

Masa peniiaian : 01 Mei 2021 s.d. 31 Mei 2021

A KETERANGAN PERORANGAN
Nama : WAHID ZAMRUDIN, ST
NIP : 19850302 200604 1 001
Nomor Seri KARPEG : N. 097142
Tempat dan tanggal lahir : Musi Banyuasin, 2 Maret 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D. Hi Elektomedik Tahun 2005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata/ lll.c
Jabatan : Teknisi Elektromedis Peiaksana Lanjutan
Unit kerja : rsuD Sekavu
ANGKA KREDIT MENURUT
B UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA:
/. PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoieh gelar/ijazah 60,00 60,00
B Pendidikan dan Peiatihan Fungsional di 0,000
Bidang Pelayanan Medik dan Non Medik 0,000
C Pendidikan dan Pendidikan Prajabatan 0,000
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 60,00 60,000
II. PELA YANAN KESEHA TAN LINGKUNGAN

1 Menyusun program pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi

sederhana 0,014 0,014

2 Membuat SOP prosedur alat elektromedik teknologi menengah 0,055 0,055

3 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,450 0,450

4 Pelaksaan pemeliharaan alat elektromedik teknologi menengah 0,378 0,378

5 Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik 0,220 0,220

teknologi menengah
Melaksanakan uji fungsi alat elektromedik setelah perbaikan
6 0,300 0,300
teknologi menengah
7 Menyusun laporan perbaikan alat elektromedik teknologi menengah 0,200 0,200

8 Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur 0,120 0,120

9 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 1,200 1,200

10 Menyusun laporan hasil kajian perbaikan alat elektromedik teknologi 0,240 0,240
menengah
JUMLAH UNSUR PELAYANAN 153,462 3,177 156,639
JUMLAH UNSUR UTAMA 213,462 3,177 216,639
UNSUR PENUNJANG
II
JUMLAH PENUNJANG 16,750 1,000 17,750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 230,212 4,177 234,389

LAMPIRAN USUUBAHAN YANG DINILAI Sekayu, 02 Juni 2021

1■ Direktur RSUD Sekayu
2.
C

dr. Makson Parulian Rdrba, MARS

NIP, 1971031(4-800112 1 002
r r- \---------------
D CATATAN TIM PENILAI Sekayu, m Jur 92021
Ketua Til Inilai

(-
U *

Hj. Solehatun r ilah . !KM, MARS

NIP. 197303 15 1991/ 03 2 003

E CATATAN PEJABAT PENILAI SekayMK Jun 12071

RIdati MurjKyan i, S.Si

NIP. 19770324 199 903 2 001