Anda di halaman 1dari 11

JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS

BULAN : OKTOBER 2017


RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1 Meja 1 buah
2 Kursi 1 buah
3 Lemari 1 buah
4 Print Canon
5
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

ERCE, AMKL MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NIP. KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.19870524201001 2 022

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS LAYANAN KLINIS
Bulan : November 2017
Ruangan : KLINIK GIZI

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1 Timbangan Injak 3 buah
2 Microtoize
3 Pengukur Panjang Badan
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari
7 Pita LILA
Baby Scale

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

ERNAWATI, SKM MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NIP. KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.19870524 201001 2 022

Ns. FIRMAN , S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
Jln Puundari No... Kel.Poli-polia, Kab.Kolaka Timur
JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN /THN : 2018
RUANGAN : TINDAKAN (UGD)
TANGGAL KONDISI BARANG
NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT

ALAT MEDIS
1 Suction
2 TromolBesar
3 Tromol kecil
4 Nierbeken Besar
5 Nirbeken Kecil
6 Kom Besar
7 Kom Kecil
8 Bak Instrumen
Nald Puder
Pinset Anatomi
Pinset Chirurgi
Klem Bengkok
Klem Anatomi
Gunting Jaringan
Gunting Kasa
9 Alat sirkum set
Pinset Anatomi
Pinset Chirurgi
Gunting Jaringan
Gunting Kasa
Klem Arteri
Nalpuder
10 Tempat Korentang
11 Koreng Besar
12 Pispot Pria
13 Pispot Wanita
14 Sterilisator
15 Gundel
16 Refleks hammer
17 Spatel Besi
18 Stand Baskom
19 Tiang Infus
20 Baskom stenlis
21 Tensi
22 Tabung Oksigen
23 Nebuliser
24 Lampu Sorot
25 Cut gut
26 Slink
27 Bisturi Holder
NON MEDIS
1 Brangkar
2 Tempat Sampah
3 Meja Troli
4 Lemari stenlis
5 Meja kerja
6 Kursi Kerja
7 Kursi Tunggu
8 Tangga Pijakan
PARAF
KET: * Untuk Pengisian jadwal pemeliharaan di beri tanda Ѵ (Ceklist) jika dilakukan dan tanda X( silang) jika tidak dilaksanakan
* Untuk peralatan seperti Tabung Oksigen & sterilisator di lakukan pemeliharaan 1 x seminggu
POLI-POLIA 2018
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

NI GUSTI AYU DIAH ARI, AM.Kep MENGETAHUI, DEWA KETUT, WIDIANTARA, SKM
NIP.19831122 200903 2 005 KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
9++
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : KIA

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1
2
3
4
5
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

JULIANAH, AMd.Keb MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NIP. 19920716 201504 2 001 KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : LABORATORIUM

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1 Mikroskop Binokuler
2 OBJEK Glass
3 Kaca Objek
4 Blood Lancet
5 Pipet Tetes
6 Pot Spesimen Dahak
7 Tabung Reaksi
8 Sikat Tabung Reaksi
9 Pipet HB Sahli
10 Hemoglobinometer
11 Batang Pengaduk
12 TABUNG Pengencer Hemometer
13 Handscone
14 Lampu SPIRITUS
15 Gelas Ukur
16 Pinset
17 Botol semprot
18 Nirbeken
NON MEDIS
1 Meja Biro1 buah
2 Kursi 2 buah
3 Lemari1 buah
4 Lemari pendingin
5 Kipas angin

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

NURUL AZMI, AMd.Anakes MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : IMUNISASI

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1 Spoit 0,5 ml
2 Spoit 1 ml
3 Spoit 2,5 ml
4 Spoit 3 ml
5 Spoit 5 ml
6 Spoit 10 ml
7 Vaksin
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1 1 buah kursi
2 1 buah Meja
3 1 buah Klemari
4 1 buah Kulkas
5 3 buah termos
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

WAYAN SANTRA, AMK MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : Gudang

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1 Pispot
2 Bak instrumen
3 Medical regulator
4 Mini bag UKS
5 ENT Diagnostic Set
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1 2 buah
2 angun
3 Kursi 2 buah
4 Timbangan Obat
5 TM . Ruangan
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

FITRIA A, AMF MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NIP. 19920716 201504 2 001 KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : POLI UMUM

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1
2
3
4
5
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

dr. JUWITA TAMRIN MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NRPTT. KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001
JADWAL PEMANTAUAN PERALATAN LAYANAN KLINIS
Bulan : Oktober 2017
Ruangan : POLI GIGI

TANGGAL KONDISI BARANG


NO NAMA ALAT RUSAK RUSAK RUSAK TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BAIK RINGAN SEDANG BERAT
ALAT MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NON MEDIS
1
2
3
4
5
6
7

POLI-POLIA, OKTOBER 2017


PENANGGUNG JAWAB RUANGAN BENDAHARA BARANG

drg. ASTY R. BENNU MENGETAHUI, FITRIA A, AMF


NIP. KEPALA PUSKESMAS POLI-POLIA NIP.

Ns. FIRMAN MN, S.Kep


NIP. 19970216 200003 1 001

Anda mungkin juga menyukai