PEMERINTAH PROPINSI RIAU

DINAS KESEHATAN
JL. CUT NYAK DHIEN III TELP. 0761-23810-26032, FAX. 0761-24260
PEKANBARU
Websie : http://dinkes.riau.go.id Email : dinkeskesehatan@riau.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR :440/Dinkes/4.2/5309

Pada hari ini Kamis Tanggal 29 Desember 2022, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Ns. Hermansyah, S.Kep

NIP : -
Jabatan : Tim PSC 119

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama nama Ns. Hermansyah, S.Kep, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Riche Helmy, S. Farm, Apt

NIP : 19820201 201102 002
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi dan Logistik Kesehatan Kota Pekanbaru
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Instalasi Farmasi dan Logistik
Kesehatan Kota Pekanbaru (pihak yang diserahkan)selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkanhasil pekerjaan

kepadaPIHAK KEDUA berupadistribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Kepala Seksi Rujukan Kepala UPT Instalasi Farmasi dan
Logistik Kesehatan Kota Pekanbaru

dr. Dahlia Eka Okta Riche Helmy, S. Farm, Apt

1979100120011022001 19820201 201102 002
 PEMERINTAH PROPINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
JL. CUT NYAK DHIEN III TELP. 0761-23810-26032, FAX. 0761-24260
PEKANBARU
Websie : http://dinkes.riau.go.id Email : dinkeskesehatan@riau.go.id

Laporan Penelitian Vaksin Covid-19 Rusak dan/atau Kadaluarsa (unoponed Vial)

Di PSC 119 Provinsi Riau
No Nama No.Batch Jumlah Jumlah Alasan
Vaksin Vial Dosis pengembalian
1 Pfizer FX2761 13 78 Kadaluarsa

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Seksi Rujuka Kepala UPT Instalasi Farmasi dan Logistik
Kesehatan Kota Pekanbaru

dr. Dahlia Eka Okta

1979100120011022001 Riche Helmy, S. Farm, Apt
19820201 201102 002

Disaksikan oleh
APIP Inspektorat Kota Pekanbaru

NIP.