Pedoman Tata Naskah Rs Unram-2

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
JL. MAJAPAHIT NO 62 MATARAM
2019
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ………………………………………………………………...…. 2
KEPUTUSAN DIREKTUR …………………………………………………… 3
I. PENDAHULUAN ………………………………………………………...5
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………….. 5
B. MAKSUD DAN TUJUAN …………………………………………... 5
C. SASARAN …………………………………………………………… 6
D. ASAS ………………………………………………………………… 6
E. RUANG LINGKUP …………………………………………………. 7
F. KETENTUAN UMUM ……………………………………………… 7
II. TATA LAKSANA ………………………………………………………..9
A. JENIS ………………………………………………………………… 9
B. BENTUK ……………………………………………………………. 13
1. NASKAH DALAM PRODUK HUKUM ………………………..13
a. PERATURAN DIREKTUR …………………………………..13
b. KEPUTUSAN DIREKTUR. …………………………………..15
c. PEDOMAN/PANDUAN ……………………………………… 18
d. SPO ……………………………………………………………. 23
e. INSTRUKSI DIREKTUR …………………………………….. 26
f. SURAT EDARAN DIREKTUR ………………………………. 29
g. PERJANJIAN ………………………………………………….30
2. NASKAH DALAM BENTUK SURAT ………………………….33
a. SURAT BIASA ………………………………………………..33
b. SURAT KETERANGAN ……………………………………...37
c. SURAT PERINTAH …………………………………………..38
d. SURAT CUTI/IZIN …………………………………………… 40
e. SURAT KUASA ………………………………………………. 42
f. SURAT UNDANGAN ………………………………………… 44
g. MEMORANDUM …………………………………………….. 47
h. PENGUMUMAN ……………………………………………… 49
i. LAPORAN ……………………………………………………. 50
j. SURAT PENGANTAR ……………………………………….. 52
k. LEMBAR DISPOSISI ………………………………………… 54
l. BERITA ACARA ……………………………………………. 56
m. TELAAH STAF ……………………………………………… 57
n. REKOMENDASI ……………………………………………. 60
o. DAFTAR HADIR …………………………………………….. 61
p. NOTULENSI …………………………………………………. 62
q. SERTIFIKAT PELATIHAN ………………………………….. 63
3. FORMAT TATA NASKAH LAIN NYA ………………………..70
III. PENUTUP ………………………………………………………………..71
2
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR: 002/UN.18/RS/DIR/HK/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Universitas Mataram, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Universitas Mataram.
b. Bahwa sehubung dangan hal tersebut pada huruf a diatas perlu ditetapkan
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit
3. Surat Keputusan Walikota Nomor: 196/II/2016 Tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Universitas Mataram.
4. Peraturan Rektor Universitas Mataram Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit
5. Keputusan Rektor Universitas Mataram Nomor 433/UN18/HK/2019
tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Universitas Mataram;
6. Keputusan Rektor Universitas Mataram Nomor 5603/UN.18/HK/2017
Tentang Tata Cara Pemberian Kode Surat Keputusan dan Kode Surat
Dinas di Lingkungan Universitas Mataram;
3
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR : 002/UN.18/RS/DIR/HK/2019
TANGGAL : 29 JANUARI 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Universitas Mataram. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Universitas Mataram adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Universitas Mataram secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai
acuan dalam melaksanakan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Universitas Mataram.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram.
5
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan Tata

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainyya penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara penyelenggaraan.
3. Asas Penanggung Jawab
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, Tata
Naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
6
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatangan naskah.
F. KETENTUAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi Tata Naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Universitas Mataram dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Universitas Mataram.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Jenis huruf (font) adalah desain grafis yang diterapkan ke kumpulan angka, simbol dan
karakter, dimana jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12.
10. Jarak spasi digunakan dalam mengatur jarak antar tulisan dengan jarak spasi yang
digunakan sebesar 1.5.
11. Batas halaman adalah jarak antara tepi pengetikan dengan tepi halaman kertas, dengan
jarak batas halaman yang digunakan adalah 2,54 cm rata atas, bawah, kiri, kanan.
7
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
12. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan. Logo
Rumah Sakit Universitas Mataram adalah sebagai berikut:
13. Stempel Rumah Sakit Universitas Mataram berbentuk segi lima serupa dengan stempel
Universitas Mataram dengan penambahan kata “Rumah Sakit” di dalamnya. Bentuk
stempel Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai berikut:
14. Kop Instansi Rumah Sakit Mataram terdiri dari Logo Rumah Sakit Unversitas Mataram
dan Nama lembaga “Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi” “Universitas
Mataram”, “Rumah Sakit” dan alamat rumah sakit dibawahnya.
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
15. Amplop surat terdiri dari kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram, Nomor Surat
dan Tujuan Surat.

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Nomor: ......................
Kepada:
Yth. ...........................
8
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB II
TATA LAKSANA
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram terdiri dari dua jenis yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Universitas Mataram untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit
Universitas Mataram.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, memuat pedoman atau kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tararan strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur
RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
d. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketetntuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan
adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat
9
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
diartikan bahwa pedoman mengatur beberpa hal, sedangkan panduan hanya meliputi
(1) satu kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
e. Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
pedoman/kebijakan.
g. Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
h. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
10
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memeorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang pejabat atau
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan permberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
11
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan

ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaah Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
12
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
r. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. PERATURAN DIREKTUR
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur.
01/ UN.18/RS/ DIR/ HK/ 2019
Tahun penerbitan
Singkatan untuk kata Hukum
Singkatan direktur
Singkatan Rumah Sakit
Kode Universitas Mataram
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
13
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsideran mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan pertauran
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran
Mengingat diletakan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata.
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang semua penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
14
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas
Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
Format Naskah Peraturan Direktur

KOP INSTANSI
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS

MATARAM NOMOR…………………
TENTANG
…………………………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………..;
b. ………………………………………...
2. ………………………………………..;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ………………………………………………..
Kedua : ………………………………………………..
Ketiga : ………………………………………………..
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
Tanda tangan
Nama Jelas
b. KEPUTUSAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan direktur terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit
Universitas Mataram
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital.
15
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital Penomoran Surat Keputusan

Direktur.
Penomoran Naskah Keputusan Direktur.
01/ UN.18/RS/ DIR/ HK/ 2019
Tahun penerbitan
Singkatan untuk kata Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital.
b) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkattentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsideran Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diletakkan ditengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
16
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya

ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas
6) Keputusan Direktur dapat berupa:
a) Pedoman
b) Kebijakan
17
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Surat Keputusan Direktur RS.

KOP INSTANSI
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS

MATARAM NOMOR…………………
TENTANG
…………………………………………………………………………
Menimbang : a. …………………………………………………………;
b. ………………………………………………………….
Mengingat: 1. …………………………………………………………;
2. …………………………………………………………;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : …………………………………………….
Kedua : …………………………………………….
Direktur,
Tandatangan
c. KEBIJAKAN
Contoh format dokumen untuk kebijakan adalahNamaformatJelas peraturan/ keputusan
d. PEDOMAN/PANDUAN
1) Ketentuan
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk memberlakukan pedoman/panduan
tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu
diganti. Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS diganti bila memang
ada peraturan dalam pedoman/panduan tersebut.
2. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
sesuatu kegiatan/pelayanan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
18
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2) Format Pedoman/Panduan
1. Pengorganisasian RS/ Unit Kerja/ Pelayanan
COVER
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
19
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. Pelayanan Unit Kerja/ Pelayanan

COVER
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN /
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Ruang Lingkup Pelayanan
d. Batasan Operasional
e. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah ruangan
b. Standard fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
20
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
3. Panduan Pelayanan
COVER
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PANDUAN
PELAYANAN / LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
4. Tata Naskah Program
COVER DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. LATAR BELAKANG
BAB 3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

BAB 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB 5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB 6. SASARAN
BAB 7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
BAB 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
BAB 10. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN
21
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
5. Sistematika Pedoman Kerja Komite/Tim
COVER
DAFTAR ISI
SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN KERJA
BAB I : PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
1.3. Tugas Pokok
1.4. Keanggotaan
1.5. Landasan Hukum
BAB II : PENGORGANISASIAN
KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
2.1. Visi, Misi Dan Falsafah, Nilai (Value)
2.2. Struktur Organisasi (So)
2.3. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang Dan PERAN
BAB III: SARANA DAN PRASARAN PENUNJANG (SUPPORTING
SYSTEM)
3.1. Sarana Kesekretariatan
3.2. Dukungan Manajemen
3.3. Kebijakan Dan Prosedur (SPO)
3.4. Pengembangan Dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)
BAB IV: KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1. Kegiatan
4.2. Rincian Kegiatan
BAB V: KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
BAB VI: MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
5.1. Monitoring
5.2. Evaluasi
5.3. Pelaporan
BAB VII : PENUTUP
22
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Universitas Mataram serta alamat Rumah Sakit Universitas
Mataram dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo Rumah
Sakit Universitas Mataram.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris di bawah judul.
Penomoran SPO:
01/ UN.18/RS/ DIR/ SPO/IGD/ 2019
Tahun penerbitan
Kode Bagian
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Singkatan Direktur
Kode RS Universitas Mataram
berdasarkan jenis
(3) Singkatan Bagian yang Mengeluarkan

Berikut singkatan Bagian yang mengeluarkan SPO
(a) Instalasi Gawat Darurat di singkat “IGD”
(b) Ruang Operasi disingkat “OK”
(c) Intensive Care Unit disingkat “ICU”
(d) Rawat Jalan disingkat “RJ”
(e) Rawat Inap disingkat “RI”

(f) Bersalin disingkat “VK”
23
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
(g) Radiologi disingkat “RAD”
(h) Laboratorium Patologi Klinik disingkat “PK”
(i) Laboratorium Patologi Anatomi disingkat “PA”
(j) Farmasi disingkat “FARM’
(k) Gizi disingkat “GIZI”
(l) Rekam Medik disingkat “RM”
(m) CSSD disingkat “CSSD”
(n) Hemodialisa disingkat “HD”
(o) Pemulasaran Jenazah disingkat “FOR”
(p) Pendaftaran/Admisi disingkat ÄDM”
(q) Sumber Daya Manusia disingkat “SDM”
(r) Keuangan disingkat “KU”
(s) Rumah Tangga disingkat “RT”
(t) Perencanaan disingkat “PR”
(u) Pendidikan dan Penelitian disingkat “DL”
(v) Pelatihan dan Humas disingkat “HM”
(w) Promosi dan Marketing disingkat “PROM”
(x) Komite Medik disingkat “KOMED”
(y) Komite Keperawatan disingkat “KPRWT”
(z) Komite Etik dan Hukum disingkat “KEH”
(aa) Komite Farmasi dan Terapi disingkat “KFT”
(bb) Komite Pengendalian Penyakit Infeksi disingkat “KPPI”
(cc) Tim Akreditasi Rumah Sakit disingkat “AK”
(dd) Tim PONEK disingkat “PONEK”
(ee) Tim HIV-AIDS disingkat “HIV”
(ff) Tim TB-DOTS disngkat “TB”
(gg) Tim PPRA disingkat “PPRA”
(hh) Tim Geriatri disingkat “GER”
(ii) Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit disingkat “KLRS”
24
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomer revisi dan halaman.

(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan
kebijakan, prosedur dan instalasi terkait.
25
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman
………… …………
…………
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS MATARAM
Ditetapkan tgl.…………………..
Tanggal Terbit
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
………………..
………………..
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
T TERKAIT
f. INSTRUKSI DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
26
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat instruksi

01/ UN.18/RS/ DIR/ HK / 2019
Tahun penerbitan surat
Singkatan Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital.
a) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsideran Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan kebawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
27
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas
Format Naskah Instruksi
KOP INSTANSI
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
NOMOR…………………
TENTANG
…………………………………………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
MATARAM Menimbang : a. …………………………………………….;
b. ……………………………………………..
Mengingat: 1. …………………………………………….;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ………………………………….;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………..
KEDUA : dst.
Ditetapkan di………….
Direktur,
Tanda tangan
Nama Jelas
28
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
g. SURAT EDARAN DIREKTUR

Bentuk dan susunan naskah surat edaran direktur sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat edaran direktur terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Tulisan surat edaran dicantumkan dibawah logo Rumah Sakit Universitas
Mataram, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
d) Penomoran Surat Edaran
01/ UN.18/RS/ DIR/HK/ 2019
Kode Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
f) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
e) Stempel Rumah Sakit Universitas Mataram.
29
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas
Format Naskah Surat Edaran
KOP INSTANSI
SURAT EDARAN
Nomor:
TENTANG
…………………………………………….
…………………………………………….………………………………
…………….…………………………………………….………………………
………………
…………………………………………….………………………………
……………………………………………………….
Direktur,
Tanda tangan
Nama Jelas
h. PERJANJIAN
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala Naskah Perjanjian
a) Kop surat perjanjian terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Tulis “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas.
c) Nomor dan tahun.
30
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
01/ UN.18/RS/ DIR/HK/ 2019

Kode Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Tulisan “Tentang”
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Naskah Perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian Akhir Naskah Perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..........”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membut perjanjian.
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
31
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Perjanjian
KOP INSTANSI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …..
TENTANG
…………………………………………….
Pada hari ……, Tanggal ……, Bulan ……… dan
Tahun ……, bertempat di ……, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1.…………………………………………….…………………………………………….……
……………………………………….PIHAK KE I
2.…………………………………………….…………………………………………….……
……………………………………….PIHAK KE II
…………………………………………….……………………………………
……….………………………
……………………………………
__________________________
Pasal Umum
…………………………………………………………………………
……………………………………
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
32
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK SURAT

a. SURAT BIASA
Surat biasa dikeluarkan oleh direktur untuk keperluan internal atau eksternal rumah
sakit. Wakil direktur dan komite-komite dapat mengeluarkan surat untuk keperluan
internal rumah sakit. Khusus untuk keperluan administrasi internal tim akreditasi
rumah sakit, surat biasa dapat dikeluarkan oleh masing-masing pokja. Bentuk dan
susunan surat dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d) Kode naskah surat adalah sebagai berikut
a. Direktur : DIR
b. Wakil Direktur Pelayanan Medis : YM
c. Wakil Direktur Penunjang Medis : JM
d. Wakil Direktur Umum dan Keuangan : UK
e. Wakil Direktur Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian : DIK
f. Komite-Komite
1. Komite Medik : KOMED
2. Komite Keperawatan : KPRWT
3. Komite Etik dan Hukum : KEH
4. Komite Formularium Obat dan Farmasi : KFORM
5. Komite Pengendalian Penyakit Infeksi : KPPI
g. Tim Akreditasi Rumah Sakit : AK
POKJA-POKJA
1. Sasaran Keselamatan Pasien : SKP
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan : ARK
3. Hak Pasien dan Keluarga : HPK
4. Asesmen Pasien : AP
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien : PAP
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah : PAB
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat : PKPO
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi : MKE
33
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : PMKP

10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
11. Tata Kelola Rumah Sakit : TKRS
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan : MFK
13. Kompetensi dan Kewenangan Staf : KKS
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis : MIRM
15. Program Nasional : PROGNAS
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit : IPKP
h. Kode Hal
1. Beasiswa : BW
2. Dokumentasi : DO
3. Dosen dan Tenaga Kependidikan : DK
4. Evaluasi Pendidikan : EP
5. Hubungan Masyarakat : HM
6. Hukum : HK
7. Inovasi : IN
8. Kalibrasi : KI
9. Kelembagaan : KL
10. Kepegawaian : KP
11. Kerja Sama : KS
12. Kerumahtanggaan : RT
13. Ketatausahaan : TU
14. Keuangan : KU
15. Media Informasi : MI
16. Media Kreatif : MK
17. Organisasi dan Tatalaksana : OT
18. Pendidikan dan Pelatihan : DL
19. Penelitian dan Pengembanan : PP
20. Pengabdian Masyarakat : PM
21. Pengawasan : PW
22. Pengemnbangan : PG
23. Perencanaan : PR
24. Perizinan : PI
25. Perlengkapan : PL
34
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
26. Perpustakaan : PK
27. Publikasi Ilmiah : PB
28. Sertifikasi : SR
29. Surat Edaran : SE
30. Surat Kuasa : SK
31. Teknologi Informasi : TI
32. Penjaminan Mutu : PJ
33. Lain – Lain : LL
e) Penomoran naskah surat biasa

Direktur, Wadir dan Komite-komite
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Hal
Singkatan Direktur/Wadir/Komite
berdasarkan jenis
Penomoran naskah surat biasa tim akreditasi

01/ UN.18/RS/ AK/SKP / 2019
Kode Pokja
Singkatan Akreditasi
berdasarkan jenis
f) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
35
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
Format Naskah Surat Biasa
KOP INSTANSI
Mataram, ….………………
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : …………………………………………….
Kepada Yth.
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
Tembusan:
1. ……………………
36
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b. SURAT KETERANGAN
Bentuk susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan diletakkan ditengah
margin.
Penomoran surat keterangan

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
37
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Surat Keterangan
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram
menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Maksud
…………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mataram,………………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
c. SURAT PERINTAH
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
38
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat perintah

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan

dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
39
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Perintah
KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………….

Jabatan : …………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………….
Untuk :
………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama jelas
Tembusan:
1. …………………………………………….
d. SURAT CUTI/IZIN
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat cuti/izin terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan surat cuti/izin seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat izin/cuti.
40
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat izin/cuti

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) NIK
(3) Unit kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
(a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan permohonan
(b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin.
(c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
41
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format naskah surat cuti/izin
KOP INSTANSI
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Nomor:
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1.Cuti Tahunan 4. Izin…………
2.Cuti Besar 5. Dll………….
3.Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Mataram,…………………
Menyetujui,
Atasan langsung Hormat saya,
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket : * (harus diisi)
e. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada dibawah tulisan surat kuasa.
42
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran Surat Kuasa

01/ UN.18/RS/ DIR/SK/ 2019
Kode Hal
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) Materai
1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
43
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Surat Kuasa
KOP INSTANSI
SURAT KUASA
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ................................................
Alamat : ................................................
Jabatan : ................................................
No. KTP : ................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ................................................
Alamat : ................................................
Jabatan : ................................................
No. KTP : ................................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mataram, ..................................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS
f. SURAT UNDANGAN
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
44
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran Surat Undangan

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
KOP INSTANSI
Mataram, ….………………
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : …………………………………………….
Kepada Yth.
…………………………………
…………………………………………………………………………
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
…………………………………………………………………………
Nama jabatan,
g. SURAT PANGGILAN Tanda tangan
Nama Jelas 45
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a) Kop surat panggilan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama Perorangan yang dipanggil
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan.
46
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Surat Panggilan
KOP INSTANSI
Mataram ……………
Nomor : …………………………………………….
Sifat : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
……………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ................
Hari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Pukul : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
Menghadap
Kepada : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Untuk
……………………………………………...........................................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama jabatan
Tandatangan
Nama Jelas
Tembusan:
1. ……………………
h. MEMORANDUM
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan
47
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
d) Kata kepada ditulis disebelah kiri

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat
penerima. Format Naskah Memorandum
KOP INSTANSI
MEMORANDUM
NO:
Mataram,……………
Kepada Yth.
…………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama jabatan
tandatangan
Nama jelas
Tembusan:
1. ……………………
48
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
i. PENGUMUMAN
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram
b) Kata Pengumuman dicantumkan ditengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris dibawah
tentang.
2) Batang Tubuh Batang
tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman.
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman.
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Jabtan pejabat yang menetapkan, ditulis huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani.
e) Stempel.
49
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………
…………………
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
j. LAPORAN
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
logo Rumah Sakit Universitas Mataram, nama pejabat yang menyusun laporan,
dan tanggal penyusunan laporan.
2) Isi laporan
50
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruanglingkup, dan

dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan
LAPORAN
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nama jelas :………………………………

Tanggal : ………………………………
51
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
k. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.

e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
52
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
a) Tempat dan tanggal penerimaan,

b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
KOP INSTANSI
Nomor: ……………… Mataram,………………
Kepada Yth. …………….
SURAT PENGANTAR
Jenis yang
No. dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang menerima
Jabatan Jabatan
Tanda tangan Tanda tangan
53
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
l. LEMBAR DISPOSISI
Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Judul “Lembar Disposisi” yang ditulis huruf capital dan diletakkan di tengah
margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) Nomor agenda
b) Tanggal terima surat
c) Tanggal surat dibuat
d) Asal surat
e) Nomor asal surat
f) Perihal surat
g) Level kepentingan surat : Rahasia; Penting; Segera; Biasa
h) Tanggal
i) Kepada
j) Isi dengan Angka :
1) Mohon pendapat
2) Mohon keputusan
3) Untuk maklum
4) Bicarakan
5) Teliti ikuti perkembangan
6) Untuk perhatian
7) Siapkan konspe
8) Untuk diproses sesuai dengan aturan yang berlaku
9) Selesaikan sesuai dengan pembicaraan
10) Edarkan / gandakan
11) Harap mewakili saya
12) Arsip
13) Lain-lain
k) Dari
l) Paraf
54
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Lembar Disposisi
Kop Instansi
LEMBAR DISPOSISI
No Agenda :
Tanggal Terima :
Tanggal Surat : No. Surat :
Asal Surat:
Hal
□ Rahasia □ Penting □ Segera □ Biasa
Tanggal Kepada Isi Dengan Dari Paraf

Angka
Petunjuk Kolom Isi :

1. Mohon pendapat
2. Mohon keputusan
3. Untuk maklum
4. Bicarakan
5. Teliti ikuti perkembangan
6. Untuk perhatian
7. Siapkan konspe
8. Untuk diproses sesuai dengan aturan yang berlaku
9. Selesaikan sesuai dengan pembicaraan
10. Edarkan / gandakan
11. Harap mewakili saya
12. Arsip
13. Lain-lain
55
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
m. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penanda tangan.
e) Stempel jabatan / instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
56
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Berita Acara
KOP INSTANSI
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ................................
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan Tanda tangan
n. TELAAH STAF
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaah dan judul itu diletakkan di tengah atas
b) Kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
57
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh peranggapan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal capital.

b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Tembusan.
58
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Telaah Staf
KOP INSTANSI
TELAAH STAF
: .....................................
Kepada ..............
Dari : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Nomor : ................................................
Sifat : ...................................................
Lampiran : ...................................................
Perihal : ...................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................................................................
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan

:
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ...................................................
59
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
o. REKOMENDASI
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop rekomendasi terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “.
Penomoran Surat Rekomendasi
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Tulisan “Tentang “.
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama jelas.
e) Stempel jabatan/instansi.
60
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Rekomendasi
KOP INSTANSI
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
.............................................................................................................................
a.......................................................................................................
b.......................................................................................................
...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
Mataram,……………….
Nama jabatan
Tanda tangan
Nama Jelas
p. DAFTAR HADIR Daftar

Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop daftar hadir terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Judul Kegiatan
d) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan agenda ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut.
b) Kolom nama.
c) Kolom jabatan.
d) Kolom tanda tangan/paraf.
61
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Daftar Hadir
KOP INSTANSI
DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan
Hari/Tanggal :
Tempat :
Agenda :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
q. Notulensi
Bentuk dan susunan notulensi terdiri atas:
Notulensi Rapat
-------------------------
Agenda :
Hari, Tgl :
Tempat :
Jumlah Peserta:
ISI
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
Mengatahui,
Pemimpin Rapat Notulen
_________________ ____________________
62
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
r. SERTIFIKAT PELATIHAN
1) Kepala
a) Kop sertifikat pelatihan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan “Sertifikat Pelatihan” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
d) Nama jabatan dan instansi.
e) Tanda tangan.
f) Nama jelas.
63
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
3. FORMAT TATA NASKAH LAIN NYA
1. Sistematika Pedoman PMKP
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN
4. PENGERTIAN
5. KEBIJAKAN
6. PENGORGANISASIAN
7. KEGIATAN
8. METODE
9. PENCATATAN DAN PELAPORAN
10. MONITORING DSN EVALUASI
11. PENUTUP
2. Sistematika Program PMKP
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
64
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
→
3. Sistematikan Program Kerja Tim/Komite/Panitia Acuaan Program
Kerja Unit
COVER
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. LATAR BELAKANG
BAB 3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
BAB 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB 5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB 6. SASARAN
BAB 7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
BAB 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
BAB 10. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN
65
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4. Sistematikan Laporan Kerja Dan Evaluasi Komite/Panitia/Tim
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
• POLA KETENAGAAN
• KONDISI SAAT INI,
• EVALUASI,
• ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G.ANALISA HASIL KEGIATAN H.PERMASALAHAN
DAN HAMBATAN
I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
K.KESIMPULAN
66
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
5. Sistematika Tor/Kerangka Acuan : Pelatihan
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN PELATIHAN
G. JADWAL/SKEDUL PELAKSANAAN PELATIHAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORANNYA
I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN
67
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
6. Dokumentasi Bukti: Pelatihan (Diklat)
1. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF

REFERENCE
2. UNDANGAN PELATIHAN
3. DAFTAR HADIR PELATIHAN
4. JADWAL PELATIHAN
5. MATERI/BAHAN PELATIHAN
6. CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS
(INHOUSE TRANING)
7. PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN
DEBRIEFING (SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8. SERTIFIKASI PELATIHAN
9. FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
10. LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN
7. Sistematika Laporan Kegiatan Dan Evaluasi Diklat
A. PENDAHULUAN
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
C. HASIL KEGIATAN
D. RENCANA TINDAK LANJUT
E. MATERI PELATIHAN
F. PROSES EVALUASI
G. HASIL EVALUASI
H. PENUTUP
68
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
8. Sistematika Program Diklat PMKP
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
69
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
9. FORMAT COVER
JUDUL ………

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
JL. MAJAPAHIT NO 62 MATARAM
2019
70
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB III
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram merupakan acuan
dalam melakukan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran di
Rumah Sakit Universitas Mataram. Tata Naskah berdasarkan pedoman ini, diharapkan dapat
menciptakan kesamaan pengertian, pemahaman dan keseragaman dalam melakukan administrasi
surat menyurat dan dokumen lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan dan kaidah-
kaidah yang berlaku.
71

Pedoman Tata Naskah Rs Unram-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Rs Unram-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sangat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan Tata

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

e. Standar Prosedur Operasional

g. Surat Edaran Direktur

tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS

c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital Penomoran Surat Keputusan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya

Format Naskah Surat Keputusan Direktur RS.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS

2. Pelayanan Unit Kerja/ Pelayanan

4. Tata Naskah Program

COVER DAFTAR ISI

BAB 3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

5. Sistematika Pedoman Kerja Komite/Tim

e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

(3) Singkatan Bagian yang Mengeluarkan

(b) Ruang Operasi disingkat “OK”

(c) Intensive Care Unit disingkat “ICU”

(d) Rawat Jalan disingkat “RJ”

(e) Rawat Inap disingkat “RI”

(g) Radiologi disingkat “RAD”

(h) Laboratorium Patologi Klinik disingkat “PK”

(i) Laboratorium Patologi Anatomi disingkat “PA”

(j) Farmasi disingkat “FARM’

(k) Gizi disingkat “GIZI”

(l) Rekam Medik disingkat “RM”

(m) CSSD disingkat “CSSD”

(n) Hemodialisa disingkat “HD”

(o) Pemulasaran Jenazah disingkat “FOR”

(p) Pendaftaran/Admisi disingkat ÄDM”

(q) Sumber Daya Manusia disingkat “SDM”

(r) Keuangan disingkat “KU”

(s) Rumah Tangga disingkat “RT”

(t) Perencanaan disingkat “PR”

(u) Pendidikan dan Penelitian disingkat “DL”

(v) Pelatihan dan Humas disingkat “HM”

(w) Promosi dan Marketing disingkat “PROM”

(x) Komite Medik disingkat “KOMED”

(y) Komite Keperawatan disingkat “KPRWT”

(z) Komite Etik dan Hukum disingkat “KEH”

(aa) Komite Farmasi dan Terapi disingkat “KFT”

(bb) Komite Pengendalian Penyakit Infeksi disingkat “KPPI”

(cc) Tim Akreditasi Rumah Sakit disingkat “AK”

(dd) Tim PONEK disingkat “PONEK”

(ee) Tim HIV-AIDS disingkat “HIV”

(ff) Tim TB-DOTS disngkat “TB”

(gg) Tim PPRA disingkat “PPRA”

(hh) Tim Geriatri disingkat “GER”