Pedoman Tata Naskah Rs Unram

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
NOMOR: 002/UN.18/RS/DIR/HK/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
Menimbang a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

: administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Universitas Mataram, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Universitas Mataram.
b. Bahwa sehubung dangan hal tersebut pada huruf a diatas perlu ditetapkan
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram.
Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
: Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit
3. Surat Keputusan Walikota Nomor: 196/II/2016 Tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Universitas Mataram.
4. Peraturan Rektor Universitas Mataram Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit
5. Keputusan Rektor Universitas Mataram Nomor 433/UN18/HK/2019
tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Universitas Mataram;
6. Keputusan Rektor Universitas Mataram Nomor 5603/UN.18/HK/2017
Tentang Tata Cara Pemberian Koe Surat Keputusan dan Kode Surat Dinas
di Lingkungan Universitas Mataram;
MEMUTUSKAN
1
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Menetapkan
Kesatu :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM;
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Rumah Sakit Universitas Mataram sebagaimana yang terlampir dalam lampiran
surat keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagai mestinya.
Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal 29 Januari 2019
Direktur RS Universitas Matram
dr. Ahmad Taufik, Sp.OT

NIP.19810331 200604 1 002
2
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
NOMOR : 002/UN.18/RS/DIR/HK/2019
TANGGAL : 29 JANUARI 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Universitas Mataram.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Universitas Mataram
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Universitas Mataram secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram sebagai acuan dalam melaksanakan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Universitas Mataram.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
3
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit
Universitas Mataram.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan Tata

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainyya penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara penyelenggaraan.
3. Asas Penanggung Jawab
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
Tata Naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas
Mataram meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
4
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatangan naskah.
F. KETENTUAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi Tata
Naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Universitas Mataram dengan pihak lain di luar lingkungan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Jenis huruf (font) adalah desain grafis yang diterapkan ke kumpulan angka, simbol
dan karakter, dimana jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran
12.
10. Jarak spasi digunakan dalam mengatur jarak antar tulisan dengan jarak spasi yang
digunakan sebesar 1.5.
11. Batas halaman adalah jarak antara tepi pengetikan dengan tepi halaman kertas, dengan
jarak batas halaman yang digunakan adalah 2,54 cm rata atas, bawah, kiri, kanan.
12. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan. Logo
Rumah Sakit Universitas Mataram adalah sebagai berikut:
5
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
13. Stempel Rumah Sakit Universitas Mataram berbentuk segi lima serupa dengan
stempel Universitas Mataram dengan penambahan kata “Rumah Sakit” di dalamnya.
Bentuk stempel Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai berikut:
14. Kop Instansi Rumah Sakit Mataram terdiri dari Logo Rumah Sakit Unversitas
Mataram dan Nama lembaga “Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi”
“Universitas Mataram”, “Rumah Sakit” dan alamat rumah sakit dibawahnya.
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
15. Amplop surat terdiri dari kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram, Nomor
Surat dan Tujuan Surat.

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Nomor: ......................
Kepada:
Yth. ...........................
6
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB II
TATA LAKSANA
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram terdiri dari dua jenis yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Universitas
Mataram untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, memuat pedoman atau
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tararan strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
d. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketetntuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan
7
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat

diartikan bahwa pedoman mengatur beberpa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi (1) satu kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan
dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
e. Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan pedoman/kebijakan.
g. Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
h. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
8
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
memuat perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memeorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang pejabat
atau pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan permberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
9
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan

pelaksanaan tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaah Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
10
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. PERATURAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur.
01/ UN.18/RS/ DIR/ HK/ 2019
Tahun penerbitan
Singkatan untuk kata Hukum
Singkatan direktur
Singkatan Rumah Sakit
Kode Universitas Mataram
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsideran
11
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri.
(2) Konsideran mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan pertauran
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran Mengingat diletakan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
(1) Memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata. Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang semua
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan
12
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas

Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
Format Naskah Peraturan Direktur

KOP INSTANSI
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR…………………
TENTANG
…………………………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………..;
b. ………………………………………...
Mengingat :1. ………………………………………..;
2. ………………………………………..;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ………………………………………………..
Kedua : ………………………………………………..
Ketiga : ………………………………………………..
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
Tanda tangan
Nama Jelas
b. KEPUTUSAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan direktur terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit
Universitas Mataram
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris ditengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital Penomoran Surat Keputusan
Direktur.
Penomoran Naskah Keputusan Direktur.
01/ UN.18/RS/ DIR/ HK/ 2019
Tahun penerbitan
13
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Singkatan untuk kata Hukum

Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris ditengah
b) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkattentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsideran Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diletakkan ditengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
14
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Universitas Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
6) Keputusan Direktur dapat berupa:
a) Pedoman
b) Kebijakan
15
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Surat Keputusan Direktur RS.

KOP INSTANSI
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

TENTANG
…………………………………………………………………………
Menimbang : a. …………………………………………………………;
b. ………………………………………………………….
Mengingat : 1. …………………………………………………………;
2. …………………………………………………………;
3. dst.
MEMUTUSKAN
c. KEBIJAKAN
Menetapkan :
PertamaContoh format dokumen untuk kebijakan adalah format peraturan/ keputusan
: …………………………………………….
Kedua : …………………………………………….
d. PEDOMAN/PANDUAN Ditetapkan di…………...
1) Ketentuan Pada tanggal ……………
Direktur,
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
keputusan Direktur/Pimpinan Tandatangan
RS untuk memberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan
Nama Jelas RS diganti, peraturan/
keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS diganti
bila memang ada peraturan dalam pedoman/panduan tersebut.
2. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
sesuatu kegiatan/pelayanan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
BAB I Pendahuluan
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
BAB II Gambaran Umun RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
2) Format Pedoman/Panduan
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
1. Pengorganisasian Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian 16
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Ruang Linfgkup Pelayanan
d. Batasan Operasional
e. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah ruangan
b. Standard fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Panduan Pelayanan RS
BAB I PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
17
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Universitas Mataram serta alamat Rumah Sakit
Universitas Mataram dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris di bawah judul.
Penomoran SPO:
01/ UN.18/RS/ DIR/ SPO/UGD/ 2019
Tahun penerbitan
Kode Bagian
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Singkatan Direktur
Kode RS Universitas Mataram
berdasarkan jenis
(3) Singkatan Bagian yang Mengeluarkan

Berikut singkatan Bagian yang mengeluarkan SPO
(a) Unit Gawat Darurat di singkat “UGD”
(b) Ruang Operasi disingkat “OK”
(c) Intensive Care Unit disingkat “ICU”
(d) Rawat Jalan disingkat “RJ”
(e) Rawat Inap disingkat “RI”
(f) Bersalin disingkat “VK”
(g) Radiologi disingkat “RAD”
(h) Laboratorium Patologi Klinik disingkat “PK”
18
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
(i) Laboratorium Patologi Anatomi disingkat “PA”
(j) Farmasi disingkat “FARM’
(k) Gizi disingkat “GIZI”
(l) Rekam Medik disingkat “GIZI”
(m)CSSD disingkat “CSSD”
(n) Hemodialisa disingkat “HD”
(o) Pemulasaran Jenazah disingkat “FOR”
(p) Sumber Daya Manusia disingkat “SDM”
(q) Keuangan disingkat “KU”
(r) Rumah Tangga disingkat “RT”
(s) Perencanaan disingkat “PR”
(t) Pendidikan dan Penelitian disingkat “DL”
(u) Pelatihan dan Humas disingkat “HM”
(v) Promosi dan Marketing disingkat “PROM”
(w) Komite Medik disingkat “KOMED”
(x) Komite Keperawatan disingkat “KPRWT”
(y) Komite Etik dan Hukum disingkat “KEH”
(z) Komite Formularium Obat dan Farmasi disingkat “KFORM”
(aa) Komite Pengendalian Penyakit Infeksi disingkat “KPPI”
(bb) Tim Akreditasi Rumah Sakit disingkat “AK”

(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomer revisi dan halaman.
(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan
kebijakan, prosedur dan instalasi terkait.
19
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
JUDUL
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
………… …………
…………
Ditetapkan tgl.…………………..
Tanggal Terbit
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
………………..
………………..
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
f. INSTRUKSI DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
ditengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
20
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat instruksi

01/ UN.18/RS/ DIR/ HK / 2019
Tahun penerbitan surat
Singkatan Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
a) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsideran Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
21
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas
Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
Format Naskah Instruksi
KOP INSTANSI
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
TENTANG
…………………………………………………………………………
Menimbang : a. …………………………………………….;
b. ……………………………………………..
Mengingat : 1. …………………………………………….;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ………………………………….;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………..
KEDUA : dst.
g. SURAT EDARAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah surat edaran direktur sebgai berikut: di………….
Ditetapkan
1) Kepala Pada tanggal ……………
a) Kop surat edaran direktur terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Direktur,
Mataram
Tanda
b) Tulisan surat edaran dicantumkan dibawah logo tanganSakit Universitas
Rumah
Mataram, ditulis dengan huruf kapital. Nama Jelas
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
d) Penomoran Surat Edaran
01/ UN.18/RS/ DIR/HK/ 2019
Kode Hukum
Singkatan Direktur
22
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT

berdasarkan jenis
e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
f) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
e) Stempel Rumah Sakit Universitas Mataram.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Universitas Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
Format Naskah Surat Edaran
KOP INSTANSI
SURAT EDARAN
Nomor:
TENTANG
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur, 23
Tanda tangan
Nama Jelas
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
h. PERJANJIAN
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala Naskah Perjanjian
a) Kop surat perjanjian terdiri atas Kop Instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram
b) Tulis “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas.
c) Nomor dan tahun.
24
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
01/ UN.18/RS/ DIR/HK/ 2019

Kode Hukum
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Tulisan “Tentang”
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Naskah Perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian Akhir Naskah Perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ..........”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membut perjanjian.
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
25
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Perjanjian
KOP INSTANSI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …..
TENTANG
…………………………………………….
Pada hari ……, Tanggal ……, Bulan ……… dan
Tahun ……, bertempat di ……, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1.…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….PIHAK KE I
2.…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….PIHAK KE II
…………………………………………….
…………………………………………….………………………
……………………………………
__________________________
Pasal Umum
…………………………………………………………………………
……………………………………
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
26
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK SURAT

a. SURAT BIASA
Surat biasa dikeluarkan oleh direktur untuk keperluan internal atau eksternal
rumah sakit. Wakil direktur dan komite-komite dapat mengeluarkan surat untuk
keperluan internal rumah sakit. Khusus untuk keperluan administrasi internal tim
akreditasi rumah sakit, surat biasa dapat dikeluarkan oleh masing-masing pokja.
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d) Kode naskah surat adalah sebagai berikut
a. Direktur : DIR
b. Wakil Direktur Pelayanan Medis : YM
c. Wakil Direktur Penunjang Medis : JM
d. Wakil Direktur Umum dan Keuangan : UK
e. Wakil Direktur Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian : DIK
f. Komite-Komite
1. Komite Medik : KOMED
2. Komite Keperawatan : KPRWT
3. Komite Etik dan Hukum : KEH
4. Komite Formularium Obat dan Farmasi : KFORM
5. Komite Pengendalian Penyakit Infeksi : KPPI
g. Tim Akreditasi Rumah Sakit : AK
POKJA-POKJA
1. Sasaran Keselamatan Pasien : SKP
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan : ARK
3. Hak Pasien dan Keluarga : HPK
4. Asesmen Pasien : AP
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien : PAP
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah : PAB
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat : PKPO
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi : MKE
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : PMKP
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
11. Tata Kelola Rumah Sakit : TKRS
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan : MFK
13. Kompetensi dan Kewenangan Staf : KKS
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis : MIRM
15. Program Nasional : PROGNAS
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit : IPKP
h. Kode Hal
1. Beasiswa : BW
2. Dokumentasi : DO
3. Dosen dan Tenaga Kependidikan : DK
4. Evaluasi Pendidikan : EP
5. Hubungan Masyarakat : HM
27
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
6. Hukum : HK
7. Inovasi : IN
8. Kalibrasi : KI
9. Kelembagaan : KL
10. Kepegawaian : KP
11. Kerja Sama : KS
12. Kerumahtanggaan : RT
13. Ketatausahaan : TU
14. Keuangan : KU
15. Media Informasi : MI
16. Media Kreatif : MK
17. Organisasi dan Tatalaksana : OT
18. Pendidikan dan Pelatihan : DL
19. Penelitian dan Pengembanan : PP
20. Pengabdian Masyarakat : PM
21. Pengawasan : PW
22. Pengemnbangan : PG
23. Perencanaan : PR
24. Perizinan : PI
25. Perlengkapan : PL
26. Perpustakaan : PK
27. Publikasi Ilmiah : PB
28. Sertifikasi : SR
29. Surat Edaran : SE
30. Surat Kuasa : SK
31. Teknologi Informasi : TI
32. Penjaminan Mutu : PJ
33. Lain – Lain : LL
e) Penomoran naskah surat biasa

Direktur, Wadir dan Komite-komite
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Hal
Singkatan Direktur/Wadir/Komite
berdasarkan jenis
Penomoran naskah surat biasa tim akreditasi

01/ UN.18/RS/ AK/SKP / 2019
Kode Pokja
28
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Singkatan Akreditasi
berdasarkan jenis
f) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
Format Naskah Surat Biasa
KOP INSTANSI
Mataram, ….………………
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : …………………………………………….
Kepada Yth.
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
Tembusan:
1. ……………………
29
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b. SURAT KETERANGAN
Bentuk susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
ditengah margin.
Penomoran surat keterangan

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi
30
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
Format Surat Keterangan
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Universitas

Mataram menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Maksud
…………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mataram,………………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
c. SURAT PERINTAH
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
31
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat perintah

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat perintah
KOP INSTANSI
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
SURAT
diakhiri dengan tanda PERINTAH
baca koma
NOMOR.
c) Paraf bawahan langsung dari…………
pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………….
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
Jabatan : …………………………………………….
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
MEMERINTAHKAN :
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
Kepada :
a. Nama 1) Jika perintah: …………………………………………….
merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
b. Jabatan : …………………………………………….
Untuk diperintahkan
: dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
………………………………………………………………………….
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
……………………………………………………………………………………………
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Ditetapkan di ………………
Format Naskah Perintah pada tanggal ……………….
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama jelas 32
Tembusan:
1. …………………………………………….
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
d. SURAT CUTI/IZIN
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat cuti/izin terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan surat cuti/izin seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti /
izin ditujukan.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat izin/cuti.
33
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran surat izin/cuti

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) NIK
(3) Unit kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
(a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan permohonan
(b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin.
(c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
34
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format naskah surat cuti/izin
KOP INSTANSI
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Nomor:
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Mataram,…………………
Menyetujui,
Atasan langsung Hormat saya,
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket : * (harus diisi)
e. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada dibawah tulisan surat kuasa.
35
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran Surat Kuasa

01/ UN.18/RS/ DIR/SK/ 2019
Kode Hal
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) Materai
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
36
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Surat Kuasa
KOP INSTANSI
SURAT KUASA
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :................................................
Alamat :................................................
Jabatan :................................................
No. KTP :................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama :.................................................
Alamat :.................................................
Jabatan :.................................................
No. KTP :.................................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mataram,
...............................................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS
f. SURAT UNDANGAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
37
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penomoran Surat Undangan

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
KOP INSTANSI
Mataram, ….………………
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : …………………………………………….
Kepada Yth.
…………………………………
…………………………………………………………………………
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
…………………………………………………………………………
Nama jabatan,
g. SURAT PANGGILAN Tanda tangan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a) Kop surat panggilan terdiri atas kop instansi NamaRumahJelas
Sakit Universitas
Mataram.
38
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

c) Nama Perorangan yang dipanggil
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan.
39
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Surat Panggilan
KOP INSTANSI
Mataram ……………
Nomor : …………………………………………….
Sifat : …………………………………………….
Lampiran : …………………………………………….
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
……………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ................
Hari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Pukul : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
Menghadap
Kepada : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Untuk
……………………………………………...........................................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama jabatan
Tandatangan
Nama Jelas
Tembusan:
1. ……………………
h. MEMORANDUM
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan
40
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
d) Kata kepada ditulis disebelah kiri

01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum
KOP INSTANSI
MEMORANDUM
NO:
Mataram,……………
Kepada Yth.
…………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama jabatan
tandatangan
Nama jelas
Tembusan:
1. ……………………
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas Mataram
41
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b) Kata Pengumuman dicantumkan ditengah margin dan ditulis dengan huruf

kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris dibawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman.
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman.
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Jabtan pejabat yang menetapkan, ditulis huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani.
e) Stempel.
42
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Pengumuman
PEN G UM U MAN
TENTANG
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………
…………………
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Nama jabatan,
Tanda tangan
Nama Jelas
j. LAPORAN
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
logo Rumah Sakit Universitas Mataram, nama pejabat yang menyusun
laporan, dan tanggal penyusunan laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruanglingkup,
dan dasar laporan.
43
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan

kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
Format Sampul Laporan
LAPORAN
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nama jelas :………………………………

Tanggal : ………………………………
k. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebgai berikut:
44
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.

e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
45
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
KOP INSTANSI
Nomor: ……………… Mataram,………………
Kepada Yth. …………….
SURAT PENGANTAR
Jenis yang
No. dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang menerima
Jabatan Jabatan
Tanda tangan Tanda tangan
l. LEMBAR DISPOSISI
Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Judul “Lembar Disposisi” yang ditulis huruf capital dan diletakkan di
tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) Nomor agenda
b) Tanggal terima surat
c) Tanggal surat dibuat
d) Asal surat
e) Nomor asal surat
f) Perihal surat
46
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
g) Level kepentingan surat : Rahasia; Penting; Segera; Biasa

h) Tanggal
i) Kepada
j) Isi dengan Angka :
1) Mohon pendapat
2) Mohon keputusan
3) Untuk maklum
4) Bicarakan
5) Teliti ikuti perkembangan
6) Untuk perhatian
7) Siapkan konspe
8) Untuk diproses sesuai dengan aturan yang berlaku
9) Selesaikan sesuai dengan pembicaraan
10) Edarkan / gandakan
11) Harap mewakili saya
12) Arsip
13) Lain-lain
k) Dari
l) Paraf
Format Lembar Disposisi
Kop Instansi
LEMBAR DISPOSISI
No Agenda :
Tanggal Terima :
Tanggal Surat : No. Surat :
Asal Surat:
Hal
□ Rahasia □ Penting □ Segera □ Biasa
1. Mohon pendapat
Tanggal 2.Kepada
Mohon keputusan Isi Dengan Angka Dari Paraf
3. Untuk maklum
4. Bicarakan
5. Teliti ikuti perkembangan
6. Untuk perhatian
7. Siapkan konspe
8. Untuk diproses sesuai dengan aturan yang berlaku
9. Selesaikan sesuai dengan pembicaraan
10. Edarkan / gandakan
11. Harap mewakili saya
47
12. Arsip
13. Lain-lain
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Petunjuk Kolom Isi :
48
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
m. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebgai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penanda tangan.
e) Stempel jabatan / instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
49
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Berita Acara
KOP INSTANSI
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ................................
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan Tanda tangan
n. TELAAH STAF
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaah dan judul itu diletakkan di tengah atas
b) Kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
50
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,

saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh peranggapan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal capital.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Tembusan.
51
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Telaah Staf
KOP INSTANSI
TELAAH STAF
Kepada : ...................................................
Dari : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Nomor : ................................................
Sifat : ...................................................
Lampiran : ...................................................
Perihal : ...................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................................................................
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan
:
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan:
1. ...................................................
52
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
o. REKOMENDASI
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop rekomendasi terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “.
Penomoran Surat Rekomendasi
01/ UN.18/RS/ DIR/TU/ 2019
Kode Tata Usaha
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Tulisan “Tentang “.
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama jelas.
e) Stempel jabatan/instansi.
53
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Format Naskah Rekomendasi
KOP INSTANSI
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
.............................................................................................................................
a.......................................................................................................
b.......................................................................................................
...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
Mataram,……………….
Nama jabatan
Tanda tangan
Nama Jelas
p. DAFTAR HADIR
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop daftar hadir terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
KOP INSTANSI
Mataram.
DAFTAR
b) Tulisan “Daftar Hadir“ HADIR
ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Judul Kegiatan Nama Kegiatan
d) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan agenda ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi
Hari/Tanggal Daftar Hadir: terdiri atas:
a) Kolom nomor urut.
Waktu b) Kolom nama. :
Agenda c) Kolom jabatan.
:
d) Kolom tanda tangan/paraf.
FormatNo
Daftar Hadir Nama Jabatan Tanda Tangan
54
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
q. SERTIFIKAT PELATIHAN
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop sertifikat pelatihan terdiri atas kop instansi Rumah Sakit Universitas
Mataram.
b) Tulisan “Sertifikat Pelatihan” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
d) Nama jabatan dan instansi.
e) Tanda tangan.
f) Nama jelas.
55
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB III
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram

merupakan acuan dalam melakukan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran di Rumah Sakit Universitas Mataram. Tata Naskah
berdasarkan pedoman ini, diharapkan dapat menciptakan kesamaan
pengertian, pemahaman dan keseragaman dalam melakukan administrasi
surat menyurat dan dokumen lainnya sesuai dengan peraturan
perundangundangan dan kaidah-kaidah yang berlaku.
56

Pedoman Tata Naskah Rs Unram

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Pedoman Tata Naskah Rs Unram

Diunggah oleh

Hak Cipta:

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

dr. Ahmad Taufik, Sp.OT

Pedoman umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram

Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Mataram sangat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan Tata

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat

e. Standar Prosedur Operasional

g. Surat Edaran Direktur

memuat perintah yang harus dilakukan.

seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-

Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Universitas

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Singkatan untuk kata Hukum

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

Format Naskah Surat Keputusan Direktur RS.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

2. Pelayanan Unit Kerja

e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

(3) Singkatan Bagian yang Mengeluarkan

(b) Ruang Operasi disingkat “OK”

(c) Intensive Care Unit disingkat “ICU”

(d) Rawat Jalan disingkat “RJ”

(e) Rawat Inap disingkat “RI”

(f) Bersalin disingkat “VK”

(g) Radiologi disingkat “RAD”

(h) Laboratorium Patologi Klinik disingkat “PK”

(i) Laboratorium Patologi Anatomi disingkat “PA”

(j) Farmasi disingkat “FARM’

(k) Gizi disingkat “GIZI”

(l) Rekam Medik disingkat “GIZI”

(m)CSSD disingkat “CSSD”

(n) Hemodialisa disingkat “HD”

(o) Pemulasaran Jenazah disingkat “FOR”

(p) Sumber Daya Manusia disingkat “SDM”

(q) Keuangan disingkat “KU”

(r) Rumah Tangga disingkat “RT”

(s) Perencanaan disingkat “PR”

(t) Pendidikan dan Penelitian disingkat “DL”

(u) Pelatihan dan Humas disingkat “HM”

(v) Promosi dan Marketing disingkat “PROM”

(w) Komite Medik disingkat “KOMED”

(x) Komite Keperawatan disingkat “KPRWT”

(y) Komite Etik dan Hukum disingkat “KEH”

(z) Komite Formularium Obat dan Farmasi disingkat “KFORM”

(aa) Komite Pengendalian Penyakit Infeksi disingkat “KPPI”

(bb) Tim Akreditasi Rumah Sakit disingkat “AK”

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Penomoran surat instruksi

Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Kode Universitas Mataram

e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

Format Naskah Surat Edaran

01/ UN.18/RS/ DIR/HK/ 2019

Format Naskah Perjanjian

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK SURAT

e) Penomoran naskah surat biasa