SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

KERJA IKATAN DINAS PERAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Febriana A.Md.Kep
NIK : 1307096602930003
Tempat/Tgl lahir : Mampawah, 26-06-1993
Jabatan : IPCN
Alamat : Jorong Sawah Nan Gadang Kelurahan Batu Payuang,
Kecamatan Lareh Sago Halaban, Kab. Lima Puluh Kota

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya bahwa :

1. Akan mengikuti pelatihan Penetapan Perawat Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (IPCN),
yang dibiayain oleh Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh. Rincian biaya
terlampir*
2. Bersedia melakukan tugas-tugas sebagai Penetapan Perawat Pencegahan Dan Pendalian
Infeksi (IPCN) di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh
3. Tidak akan berhenti/ mengundurkan diri dari Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa
Payakumbuh selama dua tahun terhitung semenjak mengikuti pelatihan mulai Februari 2020
s/d Februari 2022
4. Jika keluar bersedia membayar penalty sebanyak 5X dari biaya yang dikeluarkan Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima
konsekuensi yang diatur dalam pernyataan ini dan berdasarkan hukum yang belaku.

Payakumbuh,..........................
Mengetahui,
Direktur RSKIA Annisa Payakumbuh Dibuat oleh,

Materai

dr. Loly Gusvita Reni, MARS Ana Febriana A.Md.Kep

 Rincian Biaya Pelatihan Penetapan Perawat Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
(IPCN)

Pelatihan IPCN Rp 7.500.000,00

Ongkos Pesawat Rp 1.700.000,00
Uang Belanja Rp 800.000,00 +
Total Rp 10.000.000,00

Dari total biaya pelatihan Penetapan Perawat Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (IPCN) Rp
10.000.000,00, jika biaya penalty 5x (5 x RP 10.000.000,00 ) = Rp 50.000.000,00 . maka total
biaya penalty yang di keluarkan sebesar jadi Rp 50.000.000,00

Mengetahui

Ana Febriana A.Md.Kep