INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................................................

Umur :...............................................................................................................L/P

Alamat :.....................................................................................................................

Hubungan dengan pasien :...................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya

mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami bersedia untuk dilakukan rujukan ke

_______________________________________________

Tanggal pemeriksaan Lab :

Terkonfirmasi DPJP :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai
dan sebaik- baiknya untuk kepentingan pasien.

Demikian surat persetujuan (informed consent) ini dibuat tanpa ada unsure paksaan
oleh sipapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 20

Yang Menyatakan DPJP Yang membuat persetujuan

( ) ( )

Petugas

( )