DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Disusun Oleh : Kelompok :

PENGAMPU:

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKOMENTASI PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Ruang Cempaka
Tanggal Rawat : 26 Oktober 2022
No.Medrec : 817571
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022
Diagnosa Medis : TB paru.
Sumber Data : px, kluarga, pemeriksaan diagnostic, rekam medis

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Umur : 63 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : -
Pekerjaan : pedagang keliling
Agama : islam
Status Marital : cerai mati
Suku / Bangsa : indonesia
Alamat : -

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E
Umur : 48 th
Jenis Kelamin : pr
Pekerjaan : pedagang keliling
Alamat : -
Hubungan Dengan Klien : anak kandung

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Px mengeluh sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Pasien mengeluh sesak sejak 3 bulan yang
lalu dan terasa semakin berat, rasa sesak timbul terutama saat melalukan aktivitas ringan
bahkan saat bangun tidur.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan
didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak
diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat
terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri
pasien yang sudah meninggal.
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi : Makan : Makan :
Makan Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 2x sehari
 Frekuensi makan Nafsu makan : bertambah Nafsu makan : menurun
 Nafsu makan Jenis makanan : nasi dan Jenis makanan : nasi dan
 Jenis makanan lauk pauk lauk pauk
 Porsi Keluhan : - Keluhan : lidah terasa
 Keluhan pahit
Minum Frekuensi minum : 8-10 Frekuensi minum : 3
 Frekuensi minum gelas/hari gelas/ hari
 Jenis minuman Jenis minuman : air putih Jenis minuman : air putih
2 Pola Eliminasi : BAK : BAK :
BAK Frekuensi : 6-7 x Frekuensi : 4-5 x
 Frekuensi Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih,
 Warna Bau : tidak berbau khas berubah warna jika
 Bau amoniak setelah minum obat
 Kel;uhan Keluhan : - Bau : tidak berbau khas
amoniak
Keluhan : -
BAB BAB BAB
 Frekuensi Frekuensi : 1 x / hari Frekuensi : 1x/ hari
 Warna Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning
 Bau Bau : khas feses kecoklatan
 Konsistensi Konsistensi : lunak Bau : khas feses
 Waktu Waktu : pagi Konsistensi : lunak
 Keluhan Keluhan : tidak ada Waktu : pagi
Keluhan:-
3 Pola Personal Hygiene : MANDI MANDI
Mandi Frekuensi : 2-3 x / hari Frekuensi : 1 x / hari di
 Frekuensi Penggunaan sabun : ya bantu oleh keluarga
 Penggunaan Sabun Penggunaan sabun : ya
Oral Hygiene ORAL HYGIENE
 Frekuensi Frekuensi : 2 x/ hari ORAL HYGIENE
 Penggunaan Pasta Penggunaan pasta gigi : ya Frekuensi : 1x/ hari
Gigi Penggunaan pasta gigi :
Cuci rambut CUCI RAMBUT ya
 Frekuensi Frekuensi : 1 x / hari
 Penggunaan Shampo Penggunaan sampo : ya CUCI RAMBUT
Frekuensi : tidak pernah
selama sakit
Penggunaan sampo : -
4 Pola istirahat dan tidur POLA TIDUR POLA TIDUR
 Lama tidur Lama tidur : Lama tidur :
 Tidur siang Tidur siang Tidur siang
 Keluhan Keluhan Keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
GCS :
2. Tanda Vital
a. Suhu :
b. Tekanan Darah :
c. Nadi :
d. Respirasi :
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Mulut dan Faring

e. Telinga
 f. Kulit dan otot wajah

g. Leher dan bahu

h. Dada

i. Abdomen

j. Punggung

k. Ekstermitas atas

l. Ekstermitas bawah

m. Genitalia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Pemeriksaan diagnostic lain

G. TERAPI

VALIDASI DATA

DATA NORMAL ATAU TIDAK NORMAL

 JENIS DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Katageri Data

Data Kategori/ sub kategori