PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SAMALANTAN
Alamat: Jalan Raya Samalantan, Ds. Samalantan, Kode Pos 79281
SAMALANTAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMALANTAN

NOMOR: 445/09/SK-2.3.9.2/PKM-SML/I/2019

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG LAYANAN KLINIS PUSKESMAS SAMALANTAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SAMALANTAN,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu
mendelegasikan wewenang kepada petugas lain apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
c. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
d. bahwa berdasarkan peritmbangan sebagaimana yang dimaksud pada
poin a, b dan c maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Samalantan tentang pendelegasian wewenang layanan klinis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun

2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889/MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas
farmasi;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor: 07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional
Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMALANTAN TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG LAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS SAMALANTAN.
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewenang kepada perawat dan atau bidan
apabila meninggalkan tugas dan tetap melakukan pengawasan.
Kedua : Asisten Apoteker mendelegasikan wewenang petugas lain apabila
meninggalkan tugas dan tetap melakukan pengawasan.
Ketiga : Kebijakan tentang pendelegasian wewenang layanan klinis terlampir
dalam keputusan ini.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Samalantan
Pada Tanggal : 4 Februari 2019

Plt. KEPALA PUSKESMAS SAMALANTAN,

YULIUS
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAMALANTAN KABUPATEN BENGKAYANG
NOMOR :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS SAMALANTAN
PUSKESMAS SAMALANTAN
A. Pendelegasian Wewenang Dokter kepadaPetugas Kesehatan

No Nama Dokter NRPTT Jabatan

1 dr. Miryam F Yuares 52.1.028 Dokter PTT

2 dr. Lia Pamungkas 52.1.030 Dokter PTT

Memberikan kewenangan kepada:

No. Nama Petugas NIP/NRPTT Pangkat / Jabatan
Golongan
1 Wahyuwati, A.Md.Kep 19830318 200604 2 011 IIIA Perawat

2 Lia Nofika,A.Md.Kep 19901010 201402 2 009 IID Perawat

3 Hermanto, A.Md.Kep 19710825 199503 1 002 IIID Perawat

4 Riko 19880214 201101 1 003 IIIA Perawat

Stefano,A.Md.Kep
5 Antonia, A.Md.Keb 19720420 199603 2 003 IIID Bidan

6 Antiri, A.Md.Keb 196804251995032003 IIID Bidan

7 Yeni Fitria, A.Md.Keb 19870521 201001 2 014 IID Bidan

8 Firmina Mara Septia, - Kontrak Perawat

S.Kep.Ners Daerah
9 Nandi Aldino, S.ST - Kontrak Perawat
Daerah
10 Gregorius Cristy, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah
11 Efrata Handika, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah

12 F. Meko. A,A.Md.Kep - Kontrak Perawat

Daerah
13 Apeng Nelano, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah
14 Destalia Merry, - Kontrak Bidan
A.Md.Keb Daerah
15 Charles S. Seman, - Kontrak Perawat
A.Md. Kep Daerah
16 Agnesia Wirayanti, 52.4.013 Kontrak Bidan
A.Md.Keb Daerah
17 Mira, A.Md.Keb 52.4.001 Kontrak Bidan
Daerah

18 Hanitya Ludovika 52.4.023 Kontrak Bidan

Guthes, A.Md.Keb Daerah
19 Ropini, A.Md.Keb 52.4.012 Kontrak Bidan
Daerah
20 Tika Dinar Trisnani, - Kontrak Bidan
A.Md.Keb Daerah
21 Titin Noviari, - Kontrak Bidan
A.Md.Keb Daerah
22 Windi Armaini, - Kontrak Bidan
A.Md.Keb Daerah
23 Tripolita, A.Md.Keb - Kontrak Bidan
Daerah
24 'Eva Junila, A.Md.Keb - Kontrak Bidan
Daerah
25 Meilia Bernadeta, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah
26 Rocelina Maranatha, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah
27 Tiara - Kontrak Perawat
Claudya,A.Md.Kep Daerah
28 Daniel Febrianto, - Kontrak Perawat
A.Md.Kep Daerah
29 Mulyadi, A.Md.Kep 19761116 199303 1 003 IIID Perawat Pustu

20 Seselia Ina 19731121 200212 0 004 IIIB Bidan Pustu

31 Eva Fronika 19791011 200502 2 009 IIIB Perawat Pustu

32 Rita Nurmala, 19651106 198703 2 007 IIID Perawat Pustu

A.Md.Kep
33 Marlina, M 19740625 200502 2 002 IIIA Bidan Poskesdes

34 Yuliata 19770302 200903 2 003 IIIA Bidan Poskesdes

35 Katarina 19690915 199303 2 006 IIID Bidan Poskesdes

36 Darsini, A.Md.Keb 19731217 200604 2 012 IIIA Bidan Poskesdes

37 Yonata Triningsih, - Kontrak Bidan Pustu

A.Md.Keb Daerah

38 Sri Sumita, A.Md.Keb - Kontrak Bidan Pustu

Daerah

39 Resky Cintya Dewi, - Kontrak Bidan Poskesdes

A.Md.Keb Daerah

40 Ita Novita, A.Md.Keb 52.4.011 Kontrak Bidan Poskesdes

Daerah
 41 'Nurhayati, A.Md.Keb - Kontrak Bidan Poskesdes
Daerah

42 Darsih, A.Md.Kep - Kontrak Perawat

Daerah Poskesdes

43 Wanti Lisa Natalia, - Kontrak Bidan Poskesdes

A.Md.Keb Daerah

44 Leonardus A.Md.Kep 19870922 201101 1 003 IIIA Perawat

45 Monalisa S,A.Md.kep 19830930 201001 2 004 IIIA Perawat

B. Tugas yang dilakukan Perawat adalah:

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
2. Mengobati pasien dengan terapi simptomatik (sesuai gejala)
3. Melakukan tindakan menjahit luka dan mencuci/membersihkan luka
4. Melakukan pemasangan infus bila di perlukan
5. Memberikan antibiotik jenis Amoxicillin dan Kotrimoksazole
6. Melakukan konsultasi dengan dokter jaga dan melakukan rujukan ke puskesmas
bila di temukan kasus dengan penyulit.

C. Tugas yang dilakukan Bidan adalah

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
2. Mengobati pasien dengan terapi simptomatik (sesuai gejala)
3. Melakukan tindakan menjahit luka dan mencuci/membersihkan luka
4. Melakukan pemasangan infus bila di perlukan
5. Memberikan antibiotik jenis Amoxicillin dan kotrimoksazole
6. Melakukan penyuntikan KB dan Pemasangan susuk KB ( Implant)
7. Melakukan rujukan ke puskesmas Asuhan persalinan normal
8. Melakukan rujukan berkolaborasi dengan dokter untuk kasus dengan penyulit.

D. Pendelegasian Wewenang Asisten Apoteker kepada Petugas Kesehatan

Pangkat /
No. Nama NIP Jabatan
golongan
1 Merry Tri Utami, - Kontrak
Apoteker
S.Farm.Apt Daerah
 Memberikan kewenangan kepada:
Pangkat /
No. Nama NIP Jabatan
golongan
1 Dira Vineria, A.Md.Kep 19869411 200903 2 003 IIIB Petugas Farmasi

2 Oktaviana Oktivella. Y, 19840620 200903 2 015 IIIA Petugas Farmasi

A.Md.Kep
3 Mariana, A.Md.Kep 19740225 200903 2 001 IIIA Petugas Farmasi

4 Sudarwan,A.Md.Kep - Kontrak Petugas Farmasi

Daerah
5 Asyati,A.Md.Kep - Kontrak Petugas Farmasi
Daerah
6 Jerry,A.Md.Kep - Kontrak Petugas Farmasi
Daerah
7 Yepi Peronika, A.Md.Kep - Kontrak Petugas Farmasi
Daerah
8 Purnomo,A.Md.Kep - Kontrak Petugas Farmasi
Daerah
9 M. Ridwan - Kontrak Petugas Farmasi
Daerah

Tugas yang dilakukan adalah:

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

E. Pendelegasian Wewenang Dokter Gigi kepada Petugas Kesehatan

No Nama Dokter NRPTT Jabatan

.
1. dr. Gerda feby Andika 52.3.006 Dokter Gigi PTT

Memberikan kewenangan kepada:

No Nama NIP Pangkat / Jabatan
. golongan
1. Hendriastuti Sari 19760509 200012 2005 IIIB Perawat Gigi
2. Ade Wulandari,A.Md.KG - Kontrak Perawat Gigi
Daerah
3. Adrian Chrisnata,A.Md.Kes - Kontrak Perawat Gigi
Daerah

Tugas yang dilakukan Perawat Gigi adalah:

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan pasien
2. Mengobati pasien dengan terapi simptomatik (sesuai gejala)
3. Menuliskan resep
4. Melakukan Pembersihan karang gigi (scaaling)
5. Melakukan pencabutan gigi susu (persistensi)
6. Melakukan pencabutan gigi dewasa akar tunggal dan pencabutan gigi mobile º2-3
7. Memberikan antibiotik jenis Amoxicillin dan Metronidazole

Plt. KEPALA PUSKESMAS SAMALANTAN,

YULIUS