.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama Badan Usaha
 Nomor Induk Berusaha
 Nama Penanggung Jawab
 Jabatan
 Alamat Pengusaha
 No. Telp
: UPTD PUSKESMAS SELASARI
: -
Hj.DEWI MEILIA,S.Kep,Ners
: KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI
: Dusun Salakambang Rt.05 Rw.02 Desa Selasari Kec.Pa-
rigi Pangandaran
: 0265-7501925

No Kode KBLI Bidang Usaha/Kegiatan Lokasi Usaha

DESKRIPSI KEGIATAN
1 Luas Lahan : 1742 m2
2 Luas Bangunan : 1000 m2
3 Jenis Layanan : NON DTP
4 Fasilitas Utama
a. Ruang Rawat Inap : -
b. Ruang Laboratorium : 1
c. Apotek : 1
5 Fasilitas Penunjang
a. TPS Limbah B3 : 1
b. TPST : -
c. Gudang Obat : 1
6 Pemanfaatan Energi
a. PLN : 1
b. Genset : 1
7 Sumber Air
a. Sumur Gali/Bor 1
b. PDAM -

Menyatakan Kesanggupan :
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan
peruntukan rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup;
 .

3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai

dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan
sampah domestic sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah B3 untuk usaha
dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan;
6. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha
dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan
jumlah tenaga kerjanya;
7. Beredia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau
kegiatan terhadap aspek transportasi;
8. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang
dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup ;
9. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan
prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam
peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib AMDAL, UKL-UPL dan
SPPL; dan
10. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan di proses hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memnuhi ketentuan
persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pangandaran, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab

Hj.DEWI MEILIA S.Kep,Ners

NIP. 19770501 200701 2 006