PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN is ‘Atamat: JI, Raya Cijulang No, 83 Clkembulan ~ Pangandaran 46365 “Telp. (0265) 630063 / Email: pkm.cikembulan@amail.com Nomor 2440 /43¢1 PKM / 2023 Kepada : Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran = Kabupaten Pangandaran Perihal : Permohonan Survei Akreditasi di- UPTD Puskesmas Cikembulan Tempat Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan habisnya masa berlaku Akreditasi UPTD Puskesmas Cikembulan Kecamatan Sidamulh Kabupaten Pangandaran, maka dengan ini kami bermaksud melaksanakan Re-akreditasi Puskesmas. Untuk itu kami mengajukan rekomendasi pelaksanaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran. Data Puskesmas yang kami kelola adalah sebagai berikut : Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Cikembulan No. SK Izin Oprasional + A40/Kpts.300-Huk/2020 No. SK Akreditasi Lama DM.01.01/KAFKTP/468/2017 Alamat : Jl. Raya Gijulang No. 93 RT. 001 RW. 007 Desa Cikembulan Kec. Sidamulih Kab. Pangandaran email + pkm.cikembulan@gmail.com No. HP Kepala Puskesmas 10821 3013 6146 Adapun ketentuan yang diusulkan yaitu : Hari : Sabtu dan Senin - Selasa Tanggal dan 6-7 November 2023 Metode Pelaksanaan : Hybrid (1 Hari Daring 2 Hari Luring) Berikut kami lampirkan data-data sebagai berikut : 1. Sertifikat akreditasi lama 2. Self Assesment 3. Surat Izin Oprasional Puskesmas Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cikembulan, 23 September 2023 is Cikembulan