KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

30 APRIL
Jakarta, 2021 2023
13 Oktober

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NO. HK. 01.07/MENKES/2015/2023
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS INTEGRASI
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
 KMK Petunjuk Teknis ILP

1
Integrasi pelayanan kesehatan primer merupakan upaya untuk
menata dan mengoordinasikan berbagai pelayanan
kesehatan primer dengan fokus pada pemenuhan kebutuhan
pelayanan kesehatan berdasarkan siklus hidup bagi
3
Integrasi kesehatan
perseorangan, keluarga dan masyarakat.
pelayanan sebagaimana primer dalam
menitikberatkan
dimaksud pada:
a. penguatan promotif dan preventif
Integrasi pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud dalam

2
dengan
pendekatan tetap melalui setiap kuratif,
Diktum KESATU bertujuan untuk mendekatkan akses dan pelayanan
menyelenggarakan
pada rehabilitatif dan fase
kesehatan yang bersifat promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif pada setiap fase
paliatif; melalui
kehidupan
kehidupan secara komprehensif dan berkualitas bagi b. sistem
pendekatan
jejaring pelayanan kesehatan
kesehatan
primer mulai
Masyarakat dari tingkat kecamatan, desa/kelurahan, dusun,
rukun warga, rukun tetangga; dan
c. penguatan Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) melalui digitalisasi dan
pemantauan situasi kesehatan
dengan dashboard per
desa/kelurahan, serta kunjungan
keluarga/kunjungan rumah
 KMK Petunjuk Teknis ILP

4 Integrasi Pelayanan kesehatan primer dilaksanakan di Puskesmas, jejaring dan

jaringan pelayanan kesehatan primer

5 Integrasi Pelayanan kesehatan primer harus didukung dengan sistem informasi yang
terintegrasi dengan Sistem Informasi Kesehatan Nasional

6
Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan integrasi pelayanan kesehatan primer
dilakukan sesuai dengan Petunjuk Teknis Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
KeputusanPanduan
Menteri ini
bagi Dinas Kesehatan, Puskesmas, jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan primer
dalam mengimplementasikan integrasi pelayanan kesehatan primer

7
DAFTAR
ISI

Bab I.
Pendahuluan
Bab II. Penyelenggaraan Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer (ILP)
Bab III. Klaster Manajemen
Bab IV. Klaster Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Bab V. Klaster Pelayanan Kesehatan Usia Dewasa dan Lanjut Usia
Bab VI. Klaster Penanggulangan Penyakit
Menular Bab VII.Lintas Klaster
Bab VIII. Integrasi Pelayanan Kesehatan Dengan
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Lain
Bab IX. Peran Lintas Sektor
Bab X. Pencatatan Dan Pelaporan 4
PENYELENGGARAAN INTEGRASI
PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
1 ILP di Puskesmas
ILP di Puskesmas
2
Pembantu
(Pustu)
3 ILP di Posyandu
PENYELENGGARAAN INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
Transformasi sistem kesehatan ditopang oleh 6 pilar yaitu: 1) Transformasi pelayanan kesehatan primer; 2) Transformasi pelayanan kesehatan rujukan; 3)
Transformasi sistem ketahanan kesehatan; 4) Transformasi sistem pembiayaan kesehatan; 5) Transformasi SDM kesehatan; dan 6) Transformasi teknologi
kesehatan.

Visi
Sejalan dengan visi Presiden untuk mewujudkan masyarakat yang sehat, produktif, mandiri dan
berkeadilan
Meningkatkan Memperkuat sistem
Outcome kesehatan &
kesehatan ibu, anak, Mempercepat perbaikan Memperbaiki Gerakan Masyarakat
RPJMN pengendalian obat dan
keluarga berencana gizi masyarakat pengendalian Hidup Sehat
bidang makanan
dan kesehatan penyakit (GERMAS)
kesehata
reproduksi
n
1 Transformasi layanan kesehatan 2 Transformasi 3 Transformasi sistem
primer layanan rujukan ketahanan
a b c d kesehatan a b
Edukasi Pencegahan Pencegahan Meningkatkan Meningkatkan Meningkatkan Memperkuat
penduduk primer sekunder kapasitas dan akses dan mutu ketahanan ketahanan
6 pilar Penguatan Penambahan Sc reening 14 kapabilitas layanan sektor farmasi & tanggap
transforma peran kader, imunisasi rutin penyakit penyebab layanan primer sekunder & alat kesehatan darurat
si kampanye, dan menjadi 14 kematian tertinggi
Revitalisasi jejaring tersier Produksi dalam Tenaga
di tiap sasaran
membangun
gerakan, melalui antigen dan dan standardisasi Pengembangan negeri 14 antigen c adangan
usia, sc reening
platform digital perluasan layanan Puskesmas, jejaring layanan vaksin imunisasi tanggap darurat,
stunting, &
dan tokoh c akupan di Posyandu, penyakit prioritas, rutin, top 10 bahan table top
peningkatan ANC
seluruh Labkesmas & perbaikan tata baku obat, top 10 exerc ise (TTX)
masyarakat untuk kesehatan ibu
kunjungan rumah kelola RS alkes by volume & kesiapsiagaan
Indonesia. & bayi.
pemerintah. by value. krisis.

4 Transformasi sistem 5 Transformasi 6 Transformasi

pembiayaan kesehatan SDM Kesehatan teknologi kesehatan
Regulasi pembiayaan kesehatan Penambahan kuota mahasiswa, Pengembangan dan pemanfaatan teknologi,
dengan 3 tujuan: tersedia, c ukup, beasiswa dalam & luar negeri, digitalisasi, dan bioteknologi di sektor
dan berkelanjutan; alokasi yang kemudahan penyetaraan nakes kesehatan.
adil; dan pemanfaatan yang efektif lulusan luar negeri. a Teknologi informasi b Bioteknologi
dan efisien.
6
PENYELENGGARAAN INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
Ilustrasi Pola Kerja Sistem Layanan Kesehatan Primer
Contoh pola pemantauan wilayah setempat untuk
X meningkatkan
c akupan pelayanan untuk Klaster Ibu Hamil-
Remaja
Puskesmas
Pemantauan Wilayah
(Kecamatan)
Setempat (PWS) Integrasi Pelayanan
Dashboard hingga
Klaster tingkat desa Kesehatan Primer berfokus
Manajemen
Klaster Klaster
pada siklus hidup, jejaring
Klaster Ibu
- Anak
Usia
Dewasa-
Penanggulangan
Penyakit
pelayanan, dan
Lansia Menular Pemantauan Wilayah
Laboratorium
7 Puskesmas dan Setempat (PWS).
Unit di Desa
ANC rendah; Bumil KEK melakukan
1 Tindak
tinggi; Cakupan imunisasi evaluasi bulanan
rendah Puskesmas lanju
Unit di Desa dan Kunjungan terjadwal untuk kader Integrasi Puskesmas
melakukan evaluasi t 6 5
cakupan berdasar wilayah
Dusun melakukan
evaluasi mingguan
melakukan pengecekan catatan Puskesmas, Puskesmas
home based record (buku KIA)
Pust Tindak saat kunjungan rumah dan Pembantu (Pustu)
lanjut
u
Unit Kesehatan
mengidentifikasi missing services Posyandu, serta seluruh dan
2 Puskesmas meneruksan Desa/Kelurahan
Dusun/RT/RW fasilitas kesehatan
data evaluasi c apaian
ke unit di Desa pertama menjadi tingkat
4 Kader menindaklanjuti faktor
penting dalam pendekatan
permasalahan evaluasi
Posyandu meneruskan capaian dan masalah ini.
3 Posyandu
data evaluasi c apaian yang ditemukan
ke Kader di Dusun/RT/RW Dusun/RT/ dengan melakukan
RW
Posyandu kunjungan rumah
melayani
semua siklus 7
hidup
 INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER DI
 Klaster 1
PUSKESMAS
Berdasarkan klaster, tata organisasi Puskesmas adalah sebagai mengkoordinir
berikut: manajemen dan
ketatausahaan
Kepala  Klaster 2 dan 3
Puskesmas
memberikan pelayanan
Klaster 2 (Ibu
Klaster 3 Klaster 4 komprehensif dan PWS
Klaster 1 (Usia Dewasa (Penanggulangan Lintas
dan Anak)  Klaster 4 menghentikan
(Manajemen) dan Lansia) Penyakit Klaster
Menular)
penularan penyakit
Ibu Hamil, Kesehatan
Ketatausahaan
Bersalin,
Usia Dewasa
Lingkunga
Kegawatdaruratan dengan surveilans dan
Nifas n pengawasan kualitas
Manajemen Balita dan lingkungan
Lanjut Usia Surveilans Rawat Inap *
Sumber Daya Anak Pra-
sekolah
 Dalam hal keterbatasan
SDM, pelayanan dapat
Manajemen Anak Usia
Puskesmas Sekolah dan
Laboratorium diberikan oleh petugas
Remaja dari klaster lainnya yang
Manajemen memiliki kompetensi dan
Kefarmasian
Mutu dan kewenangan yang sesuai
Keselamatan
 Pembagian ruang
Manajemen Jejaring
Puskesmas pelayanan mengikuti sistem
klaster dan sasaran
Sistem pelayanan, diutamakan
Informasi
Puskesmas ruangan tersebut
dan
* Pada Puskesmas Rawat
Dashboard
berdekatan dalam 1
InapPWS klaster 8
Kepala Puskesmas akan menetapkan pembagian seluruh petugas Puskesmas
ke
dalam klaster-klaster dan lintas klaster
Klaster Lingkup Pelayanan/ Kegiatan
Klaster 1  Ketatausahaan: kepegawaian,
(Manajemen keuangan dan sistem
) informasi
 Manajemen Sumber Daya
 Manajemen Puskesmas
 Manajemen mutu pelayanan dan
keselamatan bagi masyarakat,
pasien, dan petugas
 Manajemen Jejaring Puskesmas
 Manajemen pengelolan sediaan
farmasi dan BMHP
Kompetensi PJ dan anggota
PJ: Kepala Tata Usaha
 Manajemen data dan sistem informasi
 Manajemen keuangan
 Manajemen aset
 Manajemen sumber daya (SDM, sarpras,
obat dan BMHP)
 Manajemen program/klaster
 Mengoordinir manajemen Puskesmas
 Mengoordinir manajemen mutu
 Manajemen pemberdayaan Masyarakat
9
 Klaster Lingkup Pelayanan/ Kegiatan Kompetensi PJ dan anggota

Klaster 2  Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Mampu memberikan pelayanan:

(Ibu dan bagi ibu hamil, bersalin, nifas  ANC
Anak)  Menyelenggarakan pelayanan bagi  Ibu hamil
kesehatan anak balita dan  Persalinan normal dan nifas.
anak prasekolah  Neonatal esensial
 Menyelenggarakan pelayanan bagi  Pelayanan gizi bagi ibu dan anak
kesehatan anak usia sekolah dan  SDIDTK
remaja  Imunisasi
 Skrining penyakit
 Skrining Kesehatan jiwa
 MTBS
 Pengobatan umum
 Kesehatan gigi dan mulut
 Komunikasi Antar Pribadi (KAP)
 Gadar Matneo
 Perkesmas
 Skrining Kekerasan terhadap Perempuan
dan Anak

10
 Klaster Lingkup Pelayanan/ Kegiatan Kompetensi PJ dan anggota

Klaster 3  Menyelenggarakan pelayanan Kesehatan Mampu memberikan pelayanan:

(Usia Dewasa dan bagi Usia Dewasa  Skrining penyakit menular
Lansia)  Menyelenggarakan pelayanan Kesehatan  Skrining PTM
bagi lanjut usia  Skrining Kesehatan jiwa
 Skrining kebugaran
 Skrining layak hamil
 Skrining geriatri
 Kespro bagi catin
 KB
 Pelayanan gizi bagi usia dewasa dan lansia
 Pengobatan umum
 Kesehatan gigi dan mulut
 Kesehatan kerja
 Komunikasi Antar Pribadi (KAP)
 Perkesmas
 Skrining KtPA

11
 Klaster Lingkup Pelayanan/ Kegiatan Kompetensi PJ dan anggota

Klaster 4  Pencegahan, Kewaspadaan Dini dan Mampu melakukan:

(Penanggulanga Respon  Surveilans
n Penyakit  Pengawasan kualitas lingkungan  Penemuan kasus
Menular)  Penyelidikan epidemiologi
 Pengendalian vector
 Outbreak Respon Imunization (ORI)
 Pelayanan Kesehatan lingkungan
 Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Klaster 5  Pelayanan gawat darurat Mampu melakukan pelayanan:

(Lintas  Pelayanan rawat inap *)  Kegawatdaruratan
Klaster)  Pelayanan kefarmasian  Rawat inap*)
 Pelayanan Laboratorium  Kefarmasian
 Pemeriksaan laboratorium specimen
manusia, zoonosis

*) Pada Puskesmas Rawat Inap

12
Alur Pelayanan dan PWS dengan pendekatan siklus
hidup
LAYANAN DALAM PUSKESMAS 1
Pasien Identifikasi masalah kesehatan dan skrining sesuai siklus
berkunjung ke kehidupan
Puskesmas
2 Penanganan masalah kesehatan sesuai paket pelayanan
Registrasi
Registra komprehensif terintegrasi
si
3 Petugas di Klaster mencatat pelayanan di sistem
Ya 1 informasi
Tangani Dapat Penanganan Ya
Puskesmas.
variable penting
Dashboard
di akan menampilkan situasi
sesuai ditangan IGD/RB 6
kasus i
Kasus kesehatan dari
wilayahnya. FKTP lain
Gawat • Klinik•lain
Klinik
Tidak Tidak Pratama
Pratama
2 Darura • Praktik
• Praktik
Klastert Pelayanan:
Klaster PWS: Mandiri
Mandiri
Rujuk 1.Klaster
1.KlasterIbu
Ibu dan
dan Anak
Pelayanan: Analisa Beban
FKRTL Anak
2.Klaster
2.KlasterUsia
Usia Dewasa
Dewasadandan Lansia 3 Penyakit meliputi
Lansia morbiditas dan
Klaster pelayanan meliputi skrining c akupan pelayanan
penyakit, pengobatan umum,
konseling dan pengambilan sampel
sampel
laboratorium Klaster Klaster
Ya Klaster
Usia Dewasa Penanggulanga
Penanggulangan
Ibu dan
dan Lansia nPenyakit
Penyakit
Pelayanan: Anak
Menular
• Pengobatan• Pengobatan Gigi
Gigi dan Mulut
Ya Membutuhka
Konsulta • dan Mulut
Laboratorium
si • Rawat Inap• Laboratorium
(bila ada)
n pelayanan 4
ulang • Rawat lainnya
Pelayanan• klaster Inap (bila
lainnya Tindak 5
Lanjut
ada) klaster)
(rujukan antar
• Pelayanan klaster lainnya
Pustu
(rujukan antar klaster) Tidak
• Pelayanan kesehatan
kesehatan
• Evaluasi PWS
Tidak
Perlu • Evaluasi PWS LAYANAN LUAR
L
Ya
penangan
Rujuk Tindak Lanjut
APUSKESMAS
lanjutan
FKRTL Pada Y
Spesialistik
Kegiatan A
Jika ada yang perlu di tindaklanjuti di desa/kelurahan, Posyandu N Tidak
4 Tida
Petugas mengirimkan notifikasi ke Pustu k Perlu A
Pelayanan Pemantauan
5 Puskesmas melakukan evaluasi bulanan atas hasil PWS Lanjutan
N
Farmasi
bersama seluruh (jika Ya
perwakilan Pustu. diperlukan) L
6 Kegiatan Kunjungan U
Pihak FKTP lain dapat dilibatkan dengan memberikan input terkait kasus Pasien Rumah A
R 13
yang ditangani ke dashboard PWS dan menerima notifikasi tindak lanjut Pulang (Nakes/Kader)
terhadap kasus di wilayahnya.
Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer di
Pustu
Unit pelayanan kesehatan di Desa/Kelurahan yang memberikan pelayanan kesehatan dan
mendukung pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di desa/ kelurahan

Kegiatan
Layanan
Pemberdayaa
Kesehata
n Masyarakat
n

Pelaksanaan : Setiap hari (dalam/ luar Gedung) Pelaksanaan : Terencana, Evaluasi Mingguan
Kebutuhan : Ruang untuk aktivitas kader
Kebutuha : Sarana, prasarana dan Alkes sesuai
standar SDM : 2 kader
n SDM
: min. 1 perawat dan 1 bidan Kegiatan : 1. Perencanaan desa &
Paket Pemberdayaan Masyarakat Desa
Layanan : 1. Skrining, edukasi kesehatan 2. Manajemen Kader Posyandu
2. Pengobatan terbatas 3. Kunjungan rumah
3. Laboratorium dengan Point of Care 4. Pemantauan Wilayah Setempat
Testing (PWS)
(PoCT)
4. Perencanaan Desa dan pendampingan
5. Posyandu
6. KunjunganSetiap
rumah kelurahan/desa dilengkapi dengan Pustu untuk mendekatkan
7. Pemantauan Wilayah Setempat
pelayanan (PWS) hingga tingkat desa dan dusun serta
kesehatan
memperkuat PWS Puskesmas.
 Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer di
Posyandu
Posyandu adalah salah satu jenis Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/K), merupakan wadah
partisipasi masyarakat bertugas membantu kepala desa/lurah di bidang pelayanan kesehatan dan bidang
lainnya sesuai kebutuhan.
Posyandu di Hari Buka Di Luar Hari Buka
Era Posyandu Posyandu
1 Setiap bulan 1 Kunjungan rumah pendekatan
Transformasi Pelaksanaan serentak atau terjadwal untuk
keluarga
• Mencatat sasaran yang tidak akses
Layanan Primer menjangkau seluruh sasaran: pelayanan kesehatan (missing services),
• Ibu Usia ketidakpatuhan pengobatan (non
• Dibentuk
hamil Dewasa compliance), tanda bahaya (danger sign),
berdasarkan • Balita Lanjut Usia dan memberikan edukasi.
prakarsa pemerintah • Remaja • Hasil kunjungan disampaikan kepada
desa/kelurahan dan
petugas Pustu untuk ditindaklanjuti dan
Masyarakat.
2 Sasaran seluruh siklus hidup digunakan sebagai bahan evaluasi
• Ditetapkan dalam mingguan serta pemutakhiran data Keluarga
peraturan desa atau Layanan kesehatan terintegrasi: Sehat.
peraturan bupati/walikota. • Ibu Usia
hamil Dewasa 2 Pemberdayaan masyarakat
• Posyandu berbasis • Balita Lanjut Usia
Pelaksana
program menjadi • Remaja Membantu kader kesehatan/fasilitator
posyandu terintegrasi. pemberdayaan masyarakat dalam melakukan:
1 Kader sedikitnya • Survey mawas diri
5 orang 3 Layanan promotif • Musyawarah masyarakat desa
• Penyuluhan
preventif Imunisasi,
2 Didampingi oleh 3 Koordinasi dengan Puskesmas
Tenaga • Deteksi dini Suplementa
Pembantu
kesehatan • Rapid test si • Manajemen kader
• Pemantauan wilayah 1
setempat
Arsitektur Pelayanan Kesehatan Primer

Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer tercermin

dari integrasi antara fasilitas pemberi layanan
kesehatan primer dengan partisipasi /
pemberdayaan masyarakat.
Peran Pustu sebagai unit Kesehatan di
Desa/Kelurahan sangat penting karena menjadi
perpanjangan Puskesmas untuk memudahkan
akses pelayanan kesehatan sampai
tingkat
desa/kelurahan sekaligus
memperkuat masyarakat di wilayahnya fungsi
pemberdayaan yaitu
sebagai koordinator dan pembina Posyandu.

16
KLASTER
MANAJEMEN
1 Manajemen
Puskesmas
Manajemen mutu pelayanan dan
2 keselamatan bagi masyarakat, pasien,
dan petugas
3 Manajemen Jejaring Puskesmas

4 Manajemen Pengelolaan Sediaan

Farmasi dan BMHP
5
Sistem Informasi
Substansi utama Klaster
Manajemen

Lingkup tugas: mengoordinasikan pelaksanaan manajemen Puskesmas, manajemen mutu pelayanan dan keselamatan bagi
masyarakat, pasien, dan petugas. Selain itu, juga bertanggung jawab dalam kegiatan ketatausahaan, manajemen sumber daya serta
manajemen jejaring Puskesmas serta sistem informasi.
1. Manajemen Puskesmas:
a. Perencanaan (P1): keterpaduan LP dan LS untuk semua siklus hidup.Target kinerja disusun masing-masing klaster
Puskesmas
b. Penggerakan pelaksanaan (P2): Lokmin membahas pelaksanaan kegiatan dan hasil PWS untuk dirumuskan tindak
lanjutnya.
c. Pengawasan, pengendalian dan penilaian (P3) dilakukan terhadap aspek administratif dan kinerja Puskesmas.
2. Manajemen mutu pelayanan dan keselamatan bagi masyarakat, pasien dan petugas: pengukuran mutu, pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI), keselamatan pasien, manajemen risiko, budaya mutu dan keselamatan, keselamatan dan kesehatan
kerja (K3), manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK).
3. Manajemen Jejaring Puskesmas: Kerjasama dan pembinaan ke Pustu, FKTP lain, Posyandu dan UKBM lain
4. Manajemen Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP): dalam pemenuhan dibutuhkan sumber daya,
pengendalian mutu pelayanan kefarmasian serta formularium Puskesmas.
5. Sistem Informasi: Puskesmas, Pustu, kegiatan Posyandu dan kunjungan rumah menggunakan sistem informasi yang terstandar
dan terintegrasi ke Platform Satu Sehat.
18
KLASTER PELAYANAN KESEHATAN IBU
DAN ANAK

1 Alur Kerja Pelayanan

Kesehatan Ibu dan
Anak
2
Paket Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak
Alur Kerja Klaster Pelayanan Kesehatan Ibu dan
AnakLAYANAN DALAM
PUSKESMAS Ya
•
•
Ibu hamil
Ibu bersalin
Datang sendiri
Penanganan Kasus
di Ruang • Ibu nifas
Rujuk Gawat • Rujukan/ kiriman dari:
Gawat Darurat Balita dan Pra
Puskesmas/FKTP lain Darurat • Posyandu
Tida sekolah
yang lebih Dapat • • Pemberi layanan primer: dokter praktek,
k Anak usia sekolah
kompeten ditangan • bidan praktek swasta, klinik pratama
Remaja
i • Masyarakat
Rujuk • Sekolah
FKRTL Penanganan Ibu 1 Registrasi • Rujuk balik dari FKRTL
Ya di Ruang Ya bersalin
Bersalin

Penangana Faskes
n sesuai lainnya
kasus termasuk
PWS: FKRTL
Poli Klaster 2
*) (Ibu dan
6 Analisa Beban Penyakit meliputi
Ya morbiditas dan cakupan
Anak)
pelayanan
2
Klaster
Klaster
Pelayanan: Penanggulangan
Ibu dan
• Pengobatan Gigi dan Mulut Penyakit Menular
Anak
Konsulta • Laboratorium Membutuhkan
si • Rawat Inap (bila ada) pelayanan
ulang lainnya 7
• Pelayanan klaster lainnya (rujukan
antar Tindak
Ya
klaster) 3 Tida Lanjut
k
Rujuk 8
FKRTL Pustu
Tida Perlu Ya • Pelayanan
k penanganan 5 kesehatan
LAYANAN
lanjutan • Evaluasi PWS
Spesialistik/
LUAR
Rujukan lain Tindak Lanjut Pada PUSKESMAS
rujukan laiin **) Kegiatan
Keterangan: 9 Posyandu
*) Pemeriksaan sesuai standar: Tida
• ibu hamil ANC sesuai standar (10 T) 4 k Perlu
Tida
Pelayanan k
• ibu bersalin, nifas, dan bayi baru lahir sesuai standar kunjungan nifas dan neonatal Farmasi (jika Pemantaua
• balita dan pra sekolah sesuai standar pelayanan balita dan pra sekolah diperlukan) n Lanjutan
• Usia sekolah dan remaja sesuai skrining masalah kesehatan usekrem dengan pendekatan 1 Ya
HEADSSS, termasuk skrining PTM bagi usia >15 tahun
**) Rujukan sosial dan hukum Pasien 0 Kegiatan Kunjungan
Rumah
Pulang (Nakes/Kader)
 Alur mekanisme kerja klaster 2 adalah sebagai
berikut:
Pelayanan Kesehatan Dalam Pelayanan Kesehatan Luar
Puskesmas
11 . Petugas mengarahkan pasien dengan kondisi gawat darurat, seperti kegawatdaruratan maternal dan Puskesmas
88. Petugas Pustu dan kader Posyandu melakukan

neonatal serta kasus kegawatdaruratan pada anak ke ruang tindakan/gawat darurat atau ruang evaluasi hasil kunjungan rumah (hasil kunjungan rutin
maupun tindak lanjut PWS).
bersalin untuk mendapatkan penanganan segera.
2 bukan termasuk kasus gawat darurat, petugas registrasi mengarahkan pasien ke ruang pelayanan
Bila 99. Kader Posyandu menyelenggarakan kegiatan pelayanan
2 kesehatan ibu dan anak pada hari buka Posyandu
klaster 2 (ibu dan anak) untuk mendapatkan pemeriksaan (anamnesis dan pemeriksaan fisik) serta
. penanganan yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) sesuai paket layanan didampingi oleh tenaga kesehatan.
pada klaster 2. 10 Kader Posyandu melakukan kunjungan rumah untuk menemukan

33 . Bila pasien membutuhkan pelayanan lainnya maka dapat dilakukan rujukan internal untuk diberikan ibu (hamil, bersalin, nifas), dan anak (bayi, balita,
anak prasekolah, anak usia sekolah, dan remaja)
pelayanan yang diperlukan seperti tindakan medis, laboratorium, rawat inap dan pelayanan di klaster yang belum mendapatkan pelayanan kesehatan,
lainnya. Setelah mendapatkan pelayanan yang sesuai, pasien dapat kembali ke petugas klaster 2 tidak melakukan kunjungan ulang, ketidakpatuhan
untuk konsultasi kembali jika diperlukan. pengobatan, dan memiliki tanda bahaya serta
44 . Bila pasien telah menyelesaikan seluruh pelayanan, maka dapat menuju pelayanan farmasi (jika ada memberikan edukasi sesuai kebutuhan sasaran.
resep dokter) dan pulang.
55 . Bila pasien membutuhkan layanan spesialistik/rujukan lainnya, maka dirujuk ke FKRTL dan fasilitas
lainnya (misalnya rujukan sosial dan hukum).
66 . Petugas klaster 2 mencatat seluruh pelayanan yang dilakukan ke dalam sistem informasi dan
melakukan PWS melalui analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas dan cakupan pelayanan
dengan memanfaatkan dashboard situasi kesehatan. Data untuk PWS juga dapat berasal dari faskes
lainnya di wilayah kerja Puskesmas
7
Hasil PWS yang membutuhkan tindak lanjut di tingkat desa/kelurahan diinformasikan ke petugas di
7
Pustu.
.
21
 Upaya standarisasi layanan di Puskesmas, Pustu, Posyandu— lintas siklus
hidup
Penguatan Struktur disertai Standardisasi
Unit PemberiPaket Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Sasaran Masalah
Puskesmas
Kesehatan Pustu (Desa/Kelurahan) Posyandu (Dusun/RT/RW)
(Kecamatan)
1. ANC Terpadu (6x + USG oleh dokter) 1. ANC Terpadu (K2,K3, K4, K6) 1. Kelas ibu hamil
2. Kelas ibu hamil 2. Kelas ibu hamil 2. Pemberian Tambahan
3. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang 3. Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Asupan Gizi pada
Ibu hamil, Energi Kronik (KEK) Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) Ibu Hamil Kurang
4. Persalinan normal 4. Pelayanan Pasca Persalinan ( nifas) Energi Kronik (KEK)
bersalin, 5. Pelayanan Pasca Persalinan (nifas) 5. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan
nifas 6. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) Anak
7. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut (KtPA)
8. Pengobatan 6. Pengobatan sederhana
1. Pelayanan Neonatal Esensial 1. Pelayanan Neonatal Esensial 1. Kelas Ibu Balita
2. Kelas Ibu Balita 2. Kelas Ibu Balita 2. Pemantauan
3. Pelayanan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 3. Pemantauan Bayi dengan Berat Lahir Pertumbuhan dan
4. Pengambilan dan pengiriman sampel SHK Rendah (BBLR) Perkembangan
5. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan 4. Pemantauan Pertumbuhan dan 3. Imunisasi Rutin
6. Imunisasi Rutin Lengkap Perkembangan Lengkap
Bayi dan anak pra- 7. Pemberian Vitamin A dan obat cacing 5. Imunisasi Rutin Lengkap 4. Pemberian Vitamin
sekolah 8. Pencegahan, deteksi dini , Tatalaksana dan rujukan 6. Pemberian Vitamin A dan obat cacing A dan obat cacing
balita 7. Pencegahan, deteksi dini, tatalaksana dan rujukan 5. Deteksi dini,
weight faltering, underweight, gizi kurang, gizi buruk dan stunting balita weight faltering, underweight, gizi kurang, Pendampingan serta
9. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) gizi buruk dan stunting rujukan balita weight
10.Skrining kasus TBC 8. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) faltering,
11.Skrining Talasemia 9. Skrining kasus TBC underweight, gizi
12.Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) 10.Skrining Talasemia kurang, gizi buruk
13.Pelayanan kesehatan gigi dan mulut 11.Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan dan stunting
14.Pengobatan Anak (KtPA) 6. Skrining kasus TBC
12.Pengobatan sederhana
1. Skrining kesehatan (PTM & PM) 1. Skrining kesehatan 1. KIE Kesehatan Remaja
2. Vaksinasi / Imunisasi 2. Vaksinasi / Imunisasi 2. Pencegahan anemia
Usia sekolah dan 3. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja 3. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
4. Fasilitasi UKS 4. Pencegahan anemia
remaja 5. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA) 5. Pengobatan sederhana
6. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Ibu Hamil, Bersalin dan
Nifas Pelayanan Ibu hamil, bersalin dan nifas
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran Pelayanan
Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu Kunjungan Rumah
Masalah Kesehatan Kesehatan
(Kecamatan) (Desa/Kelurahan (Dusun/RT/R (Rumah/Masyarakat)
) W)
- Status gizi ibu ANC Terpadu 6x dengan ANC K1, K2, K3, K4, K5 ANC K2, K3, K4 dan K6 Edukasi, pendataan ibu hamil, deteksi
hamil, dokter minimal dan K6 plus USG ibu hamil beresiko (4T), pemantauan
Ibu hamil normal
kehamilan, dan pendampingan sesuai nasihat
2x oleh dokter sudah dokter, konseling KB, sweeping serta
persalinan dan (trimester 1 dan direkomendasikan edukasi tanda bahaya kehamilan dan
nifas beresiko 3) oleh dokter rujukan fasyankes sesuai kebutuhan
- Penyakit menular
Kelas Ibu hamil Minimal 4x selama Fasilitasi pelaksanaan Fasilitasi pelaksanaan Kelas ibu hamil: edukasiEdukasi menggunakan Buku KIA,
mengikuti
kehamilan kelas ibu hamil di kelas ibu hamil di tanda bahaya, risiko kelas ibu hamil
Posyandu Posyandu penyulit kehamilan,
senam ibu hamil,
sharing
session, pemantauan
TTD
(Zat besi As Folat
Pemberian MT ibu Pemantauan status gizi Edukasi gizi seimbang Edukasi gizi seimbang Edukasi gizi seimbang, monitoring PMT
,
hamil KEK dan asupan, edukasi, dan pemberian PMT dan PMT pemulihan mematuhi nasihat dokter
PMT, monitoring pemulihan
Persalinan Normal Persalinan normal dan -
penyiapan serta
stabilisasi rujukan bila
diperlukan
Pelayanan Nifas (KF 1-4 dan KN 1- Pelayanan nifas dan Pelayanan nifas bagi ibu Edukasi ASI Ekslusif, Sweeping, pemantauan kondisi,
3)
pelayanan KB pasca dan bayi baru lahir PMBA dan kelas ibu pendampingan dan pemenuhan layanan
persalinan kondisi normal balita esensial sesuai nasihat dokter, edukasi
termasuk
kunjungan nifas dan tanda bahaya Ibu dan Bayi baru lahir dan
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Balita dan Anak Pra
Sekolah Pelayanan balita dan anak pra sekolah
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran
Masalah Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kunjungan Rumah
Pustu (Desa/Kelurahan) Posyandu (Dusun/RT/RW)
Kesehata (Kecamatan) (Rumah/Masyaraka
n t)
- Status gizi Pelayanan neonatal Kunjungan Neonatal dengan Kunjungan Neonatal dengan Kunjungan Neonatal dengan Edukasi perawatan neonatal, tanda
- esensial Manajemen Terpadu Bayi Muda Manajemen Terpadu Bayi Manajemen Terpadu Bayi bahaya, dan pemberian ASI
Tumbuh
(MTBM), Edukasi perawatan Muda (MTBM), Edukasi Muda (MTBM), Edukasi eksklusif, sweeping.
kembang
neonatal termasuk pemberian ASI perawatan neonatal perawatan neonatal termasuk
- Penyaki eksklusif dan konseling termasuk pemberian ASI pemberian ASI eksklusif dan
t eksklusif dan konseling konseling
Menular Kelas Ibu Balita Fasilitasi pelaksanaan Kelas Ibu Balita Fasilitasi pelaksanaan Kelas Fasilitasi pelaksanaan Kelas Mengajak partisipasi ibu untuk
Ibu Balita Ibu Balita mengikuti Kelas Ibu Balita dan
terlibat dalam pelaksanaan Kelas
Ibu Balita.
Pelayanan Bayi Pemantauan dan Perawatan Pemantauan Pemantauan Pendampingan dalam perawatan
Berat Lahir Rendah sesuai Buku KIA Khusus Bayi
(BBLR) Kecil
Pengambilan sampel SHK Pengambilan dan pengiriman - - -
sampel SHK
Pemantauan tumbuh Timbang BB, Ukur PB atau TB, LiLA, Timbang BB, Ukur PB/TB, LiLA, Timbang BB, Ukur PB/TB, LiLA, Sweeping, pemantauan dan edukasi
kembang LK, LK, LK, tumbuh kembang
SDIDTK, penentuan status gizi SDIDTK, penentuan status gizi ceklis perkembangan, rujukan
Imunisasi Rutin Lengkap Edukasi dan layanan Imunisasi rutin Edukasi dan layanan Imunisasi Edukasi dan layanan Imunisasi DOFU dan edukasi Imunisasi rutin
lengkap rutin lengkap rutin lengkap lengkap
Vitamin A dan Obat Pemberian Vitamin A dan obat cacing Pemberian Vitamin A dan Pemberian Vitamin A dan Sweeping dan edukasi Vitamin A
Cacing obat cacing obat cacing dan Obat Cacing

Pelayanan balita dengan Pencegahan dan tatalaksana balita Pencegahan dan Tatalaksana Pendampingan dan rujukan Edukasi PMBA dan monitoring,
masalah gizi (weight bermasalah gizi (rawat inap / rawat balita bermasalah gizi balita bermasalah gizi, rujukan, sweeping
faltering), underweight, jalan), merujuk ke FKRTL bagi (rawat inap / rawat jalan), Edukasi PMBA dan
gizi kurang, gizi buruk balita bermasalah gizi merujuk ke FKRTL bagi pemberian MT
dan stunting balita bermasalah gizi
Pelayanan pengobatan MTBS MTBS - Edukasi, tanda bahaya, dan
dengan Manajemen kunjungan rumah pada balita tidak
Terpadu Balita Sakit melakukan kunjungan ulang, edukasi
(MTBS) dan tanda bahaya
Skrining kasus TBC balita Gejala TBC, edukasi gaya hidup Gejala TBC Gejala TBC Gejala TBC, edukasi gaya hidup
sehat dan lingkungan sehat sehat dan lingkungan sehat
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan
Remaja Usia Sekolah dan Remaja
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran
Pelayanan
Masalah Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu (Dusun/RT/RW) Kunjungan Rumah
Kesehata (Kecamatan (Desa/Kelurahan) atau Sekolah (Rumah/Masyaraka
Kesehata
n ) t)
n
Status gizi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di dalam gedung
(termasuk 1. Skrining Kesehatan dan Imunisasi Anak Usia Sekolah dan Remaja
anemia Skrining Setiap kali Anamnesis, Anamnesis, Pemeriksaan
remaja) Anemia kunjungan Pemeriksaan fisik dan fisik dan
pemeriksaan
karies gigi, pemeriksaan
penunjang (HA/PoCT)
penunjang (PoCT)
penglihatan, Skrining TBC Setiap kali Gejala TBC Gejala TBC Gejala TBC, edukasi
pendengaran, kunjungan
perilak Skrining Berdasarkan Anamnesis, Anamnesis, Pemeriksaan Anamnesis, Pemeriksaan Gejala klinis (demam,
u Malaria indikasi dan Pemeriksaan darah darah malaria darah menggigil,dll) dan adanya
malaria malaria
berisiko Riwayat
,
penyakit riwayat berkunjung ke daerah
menular, endemis malaria
mental Skrining HIV Berdasarkan Pemeriksaan Rapid R0
emosional, indikasi/ditemuka untuk melihat hasil
positif atau negatif.
rokok & n
Jika positif, dilanjutkan
NAPZA, kasus/berisiko
pemeriksaan R1, R2
tertular dan R3 (diagnosis) di
Puskesmas atau RS
PDP
Skrining 1x/tahun TB, BB, LP TB, BB, LP TB, BB, LP Edukasi gaya hidup sehat dan
obesitas pemantauan selama 3 bulan
Skrining DM 1x/tahun Anamnesis riwayat Anamnesis riwayat Anamnesis faktor risiko PTM, Edukasi
penyakit keluarga dan penyakit keluarga dan diri pengukuran BB, TB, LP, TD,
diri sendiri; sendiri; pengukuran TB, dan
pengukuran TB, BB, pemeriksaan kadar gula darah
BB, LP, TD,
LP, TD,
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan
Remaja Usia Sekolah dan Remaja
Unit Pelayanan Kesehatan
Sasaran
Posyandu
Masalah Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Kunjungan Rumah
Pustu (Dusun/RT/
Kesehata (Kecamatan) (Rumah/Masyarakat)
(Desa/Kelurahan) RW) atau
n
Sekolah
Status gizi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di dalam gedung
(termasuk 1. Skrining Kesehatan dan Imunisasi Anak Usia Sekolah dan Remaja
anemia
Skrining Talasemia 1x/seumur hidup Anamnesis kepada keluarga pasien Anamnesis kepada
keluarga pasien
remaja
)
karies
gigi,
penglihatan,
pendengaran,
Skrining Kesehatan 1x/tahun Pemeriksaan mata luar, tajam Pemeriksaan mata luar, Edukasi
perilaku Indera Penglihatan penglihatan dan pemeriksaan tajam penglihatan dan
berisiko,
buta warna. pemeriksaan buta
penyakit
warna
menular,
Skrining Kesehatan 1x/tahun Pemeriksaan telinga luar dan Pemeriksaan telinga luar Edukasi
mental
Indera Pendengaran fungsi dan fungsi pendengaran
emosional,
pendengaran dengan tes dengan tes berbisik
rokok &
berbisik modifikasi dan tes modifikasi dan tes
NAPZA,
penala. penala.

Skrining 1x/tahun - Kuesioner SDQ/SRQ-20 Kuesioner SDQ/SRQ-20 Edukasi

Masalah - Kuesioner ASSIST
Kesehatan Jiwa
Vaksinasi/Imunisasi Disesuaikan dengan MR, Td, Dt, HPV
jadwal
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan
Remaja
Usia Sekolah dan Remaja
Unit Pelayanan Kesehatan
Sasaran Masalah Posyandu
Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Pustu Kunjungan Rumah
Kesehatan (Dusun/RT/RW)
(Kecamatan) (Desa/Kelurahan) (Rumah/Masyarakat)
atau Sekolah
Status gizi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di dalam gedung
(termasuk 2. Pelayanan Klinis/Pengobatan Umum
anemia remaja)
Pelayanan Setiap berkunjung Pengobatan umum Pengobatan umum (lihat
karies gigi,
klinis/pengobatan dengan pendekatan dengan pendekatan bagian
penglihatan, umum Manajemen Terpadu Manajemen Terpadu penjaringan
pendengaran, Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan
perilaku berisiko, Remaja (MTPKR) Kesehatan utk
penyakit Remaja (MTPKR) sekolah)
menular, mental 3. KIE Kesehatan berupa PKHS
emosional, rokok
KIE Kesehatan Setiap berkunjung Mengajarkan Mengajarkan
& NAPZA,
berupa PKHS keterampilan yang keterampilan yang
harus dimiliki dalam harus dimiliki dalam
kehidupan sehari-hari kehidupan sehari-
hari
4. Konseling
Konseling Setiap berkunjung Disesuaikan dengan
masalah yang
ditemukan saat
pemeriksaan dengan
instrument HEEADSSS
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan
Remaja
Usia Sekolah dan Remaja
Sasaran Unit Pelayanan Kesehatan
Masalah Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu (Dusun/RT/RW) Kunjungan Rumah
Kesehata (Kecamatan) (Desa/Kelurahan) atau Sekolah (Rumah/Masyarakat)
n
Status gizi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di luar gedung (Fasilitasi Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah)
(termasuk 1. Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah/Madrasah
anemia remaja) a. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala:
karies gigi, Pemantauan - Penjaringa Fasilitasi Fasilitasi Sekolah: BB, TB, tanda dan
penglihatan, Status Gizi n kegiatan UKS/M kegiatan UKS/M gejala anemia
pendengaran, kesehatan Skrining tanda gejala
dilakukan 1 anemia, anamnesa 5L,
perilaku berisiko, Skrining anemia pada kali
remaja putri pemeriksaan
penyakit setiap hemoglobin (khusus remaja
menular, mental tahun
putri kelas 7 dan 10)
emosional, ajaran baru
Skrining Tes tajam penglihatan, tes buta
rokok & NAPZA, untuk kelas warna, pemeriksaan telinga dan
kesehatan indera
1,7, tajam pendengaran
penglihatan
dan pendengaran dan 10
Skrining gigi dan - Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut berkala bagi mulut
Skrining faktor risiko selain kelas Anamnesis faktor risiko PTM,
dan PTM (Obesitas, 1,7 pengukuran BB, TB, LP, TD,
DM dan pemeriksaan gula darah*
dan 10 (1 kali
hipertensi) dalam setahun
Skrining kesehatan Fasilitasi kegiatan Fasilitasi Sekolah: kuesioner SDQ (usia
jiwa UKS, skrining Kegiatan UKS 4-18 tahun), SRQ 20 (usia >
ASSIST 18 tahun)
Skrining kebugaran Fasilitasi kegiatan UKS Fasilitasi Single test tes lari 1000 meter untuk
kegiatan UKS 10- 12 tahun putera/puteri, 1600
Cat
meter
* Pada
atan:remaja usia 15 tahun keatas dengan obesitas dan atau untuk 13-19 tahun putera/puteri
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan
Remaja
Usia Sekolah dan Remaja
Sasaran Unit Pelayanan Kesehatan
Masalah Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu (Dusun/RT/RW) Kunjungan Rumah
Kesehata (Kecamatan) (Desa/Kelurahan) atau Sekolah (Rumah/Masyarakat)
n
Status gizi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di luar gedung (Fasilitasi Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah)
(termasuk 1. Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah/Madrasah
anemia b. Pemberian TTD
remaja) Pemberian TTD 1 tablet/mgg Fasilitasi Pemberian dilakukan
karies gigi, sepanjang kegiatan UKS dengan menentukan
penglihatan, tahun hari
pendengaran, minum bersama di
sekolah
perilaku
c Pemberian Obat Cacing
berisiko,
penyakit Pemberian obat 1x/tahun Pemberian disesuaikan
menular, cacing wilayah dengan kasus
mental kecacingan sedang/tinggi
emosional, d. Imunisasi
rokok &
NAPZA, Vaksinasi/Imunisasi Disesuaikan MR, Td, Dt, HPV
dengan jadwal
2. Pendidikan Kesehatan

Pendidikan Kesehatan Sesuai kesepakatan Fasilitasi kegiatan Fasilitasi kegiatan Pemberian pengetahuan
hari tertentu UKS UKS kesehatan dan pembiasaan
perilaku sehat

3. Pembinaan Lingkungan Sehat

Pembinaan Sesuai Inspeksi kesehatan

lingkungan sekolah kesepakatan hari lingkungan, pembinaan
Paket Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak
Pelayanan Ibu dan Anak
Unit Pelayanan Kesehatan
Sasaran
Masalah Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu Kunjungan Rumah
Kesehata (Kecamatan) (Desa/Kelurahan) (Dusun/RT/R (Rumah/Masyarakat)
n W)
Skrining kekerasan Identifikasi, tata laksana danIdentifikasi, tata
terhadap Perempuan mencatat kasus serta laksana dan mencatat
dan Anak (KtPA) menginformasukan ke pihak kasus serta -
terkait menginformasukan
ke pihak terkait
Pelayanan Kesehatan KIE, pemeriksaan deteksi dini KIE KIE Edukasi
Gigi dan Mulut kelainan/penyakit gigi dan
mulut, merujuk,
pemeliharaan kesehatan
rongga mulut bayi, UKGS

Pelayanan Pengobatan Disesuaikan dengan kasus dan Disesuaikan dengan

kewenangan kasus dan
kewenangan
KLASTER PELAYANAN KESEHATAN
USIA DEWASA DAN LANJUT USIA

1 Alur Kerja Pelayanan Kesehatan

Usia Dewasa dan Lanjut Usia

2 Paket Pelayanan Kesehatan

Usia Dewasa dan Lanjut Usia
Alur Kerja Klaster Pelayanan Kesehatan Usia Dewasa Dan Lanjut
Datang sendiri
Usia
LAYANAN DALAM PUSKESMAS
• Usia
Dewasa Rujukan dari:
• Lansia • Posyandu
Registrasi • Pemberi
layanan
primer: klinik
1 pratama, praktik
Ya Ya Kasus mandiri
Tangani Dapat Penanganan
Gawat • Masyarakat
sesuai kasus ditangan IGD/RB
i
Darurat Faskes
Tidak
10 lainnya
Tidak
termasuk
2 FKRTL
Rujuk PWS:
FKRTL Poli Klaster 3 *)
Analisa Beban
Usia Dewasa dan 8 Penyakit meliputi
Lansia
morbiditas dan
c akupan pelayanan

3 Klaster Klaster
Ya Ruang kegiatan
•lansia
Terapi terpadu Penanggulangan Usia Dewasa
(promotif,preventif, Penyakit dan Lansia
rehabilitatif) Menular
5 • dll
9
Pelayanan Tindak
•: Pengobatan Gigi dan Lanjut
Ya Membutuhka
Konsulta Mulut
4 n pelayanan 11
si • Laboratorium Pust
lainnya
ulang • Rawat Inap (bila ada) • Pelayanan
u
• Pelayanan klaster lainnya kesehatan
• (rujukan antar klaster) • Evaluasi PWS
Tidak LAYANAN
Tidak Ya LUAR
Perlu Rujuk Tindak Lanjut Pada
penanganan 7 PUSKESMA
Kegiatan Posyandu
lanjutan FKRT S
Spesialistik L
Keterangan: Tidak
*) Pelayanan sesuai standar: Tidak Perlu
• Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak Menular/ Pandu PTM (meliputi: skrining
dan pemeriksaan faktor risiko penyakit, pengobatan umum dan konseling)
6 Pelayanan
Pemantauan
Lanjutan
• Usia Dewasa sesuai Pandu PTM, pelayanan penyakit menular, layak hamil Farmasi
• Lansia (60 tahun ke atas) sesuai skrining pengkajian paripurna pasien geriatri (jika
12 Ya 10
(P3G), Pandu PTM dan pelayanan penyakit menular diperlukan) Kegiatan
Kunjungan Rumah
Pasien (Nakes/Kader) 32
Pulang
Alur mekanisme kerja klaster 3 adalah sebagai
berikut:
Pelayanan Kesehatan Dalam Puskesmas Pelayanan Kesehatan Luar
11 . Petugas mengarahkan pasien dengan kondisi gawat darurat ke ruang tindakan/gawat darurat untuk
Puskesmas
10 Pelayanan luar Puskesmas dilakukan di Pustu,

mendapatkan penanganan segera. Posyandu, FKTP lain (klinik pratama, praktik

22 . Bila bukan termasuk kasus gawat darurat, petugas mendaftarkan lalu mengarahkan pasien ke ruang mandiri), di institusi, kampus, tempat-tempat
pelayanan klaster 3 (Usia Dewasa dan lansia) untuk dilakukan pemeriksaan awal dan skrining (jika belum umum serta perawatan jangka Panjang (home
dilakukan) care) bagi penyintas stroke, perawatan paliatif
33 . Petugas melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan tata laksana terhadap hasil skrining dan masalah kanker, dll.
kesehatan pasien lainnya secara komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) sesuai paket Kegiatan di Pustu meliputi:
layanan pada klaster 3. Kesehatan, evalua pelayanan
11
44 . Apabila pelayanan tidak dapat diberikan secara lengkap pada saat kunjungan, petugas menjadwalkan skrining/pelayanan si data
pemberdayaan masyarakat. PWS,
lanjutan pada waktu dan tempat yang disepakati bersama pasien (Puskesmas, Pustu, Posyandu, atau FKTP dan
Pemantauan lanjutan akan dilakukan
yang sudah bekerja sama dengan Puskesmas). kunjungan
55 . Bila pasien membutuhkan pelayanan lainnya maka dapat dilakukan rujukan internal seperti pelayanan laboratorium, 12 rumah baik oleh kader atau nakes.
tindakan medis, rawat inap (bila ada), dan pelayanan klaster lainnya sesuai permasalahan yang
ditemukan. Setelah mendapatkan pelayanan yang sesuai, pasien dapat kembali ke petugas klaster 3
untuk konsultasi kembali jika diperlukan.
66 . Bila pasien telah menyelesaikan seluruh pelayanan, maka dapat menuju pelayanan farmasi (jika ada
resep dokter) dan pulang.
77 . Bila pasien membutuhkan layanan spesialistik/rujukan lainnya, maka dirujuk ke FKRTL dan fasilitas lainnya
(misalnya rujukan sosial dan hukum).
88 . Petugas klaster 3 mencatat seluruh pelayanan yang dilakukan ke dalam sistem informasi dan melakukan
PWS melalui analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas dan cakupan pelayanan dengan
memanfaatkan dashboard situasi kesehatan. 33
99 . Hasil PWS yang membutuhkan tindak lanjut di tingkat desa/kelurahan diinformasikan ke petugas di
 Upaya standarisasi layanan di Puskesmas, Pustu, Posyandu— lintas siklus
hidup
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran
Puskesmas Pustu
Masalah Kesehatan Posyandu
(Kecamatan) (Desa/Kelurahan) (Dusun/RT/RW)
1. Skrining Obesitas 1. Skrining Obesitas 1. Skrining Obesitas
2. Skrining Hipertensi 2. Skrining Hipertensi 2. Skrining Hipertensi
3. Skrining DM 3. SKrining DM 3. Skrining DM
4. Skrining faktor risiko stroke 4. Skrining kanker (Kanker 4. Skrining TBC
5. Skrining faktor risiko penyakit jantung payudara, Kanker Leher Rahim, 5. Skrining PPOK
6. Skrining kanker ( Kanker Leher Rahim, Kanker Kanker Paru) 6. Skrining Malaria
Payudara, 5. Skrining Talasemia 7. Skrining Indera Penglihatan
Kanker Kolorektal, Kanker Paru) 6. Skrining PPOK 8. Skrining masalah kesehatan
7. Skrining PPOK 7. Skrining TBC jiwa
8. Skrining TBC 8. Skrining Malaria 9. Skrining layak hamil bagi PUS
Usia Dewasa
9. Skrining Indera Penglihatan 9. Skrining Indera Penglihatan 10.Pelayanan KB
dan Lansia 10.Skrining Malaria 10.Skrining masalah kesehatan 11.Skrining Geriatri
11.Skrining kebugaran jiwa
12.Skrining Talasemia 11.Skrining layak hamil bagi PUS
13.Skrining kasus kekerasan terhadap perempuan 12.Skrining kasus kekerasan
14.Skrining masalah kesehatan jiwa terhadap
15.Pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin perempuan
16.Skrining layak hamil bagi PUS 13.Pelayanan KB
17.Pelayanan KB 14.Skrining Geriatri
18.Pelayanan Penyakit Akibat Kerja 15.Pengobatan sederhana
19.Skrining Geriatri
20.Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
21.Pelayanan Pengobatan
1. Pencegahan, Kewaspadaan Dini, Respon
Pengendalian
2. Pengawasan Kualitas Lingkungan
Penyakit Menular
1. Laboratorium 1. Laboratorium dengan RDT 1. Laboratorium dengan RDT
2. Farmasi
Layanan lain 3. Kegawatdaruratan
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Usia Dewasa dan Lanjut
Usia
Pelayanan Usia Dewasa dan Lanjut Usia
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Frekuensi Posyandu Kunjungan Rumah
Masalah Pustu
(Kecamatan) (Dusun/RT/R (Rumah/Masyarakat)
Kesehatan (Desa/Kelurahan)
W)
Penyakit Tidak Menular, Skrining obesitas 1x/tahun TB, BB, LP TB, BB, LP TB, BB, LP Edukasi keluarga
Penyakit Menular,
Skrining hipertensi 1x/tahun Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
Masalah gizi,
Masalah kesehatan Skrining Diabetes 1x/tahun Gula darah, urinalisis Gula darah Gula darah
jiwa Melitus
Skrining faktor risiko 1x/tahun Profil lipid (Kolesterol total, HDL, - -
stroke LDL,
Trigliserida)
Skrining faktor risiko 1x/tahun EKG, profil lipid (Kolesterol total, - -
penyakit HDL, LDL, Trigliserida)
jantung
(1x/tahun)
Skrining kanker - Pemeriksaan payudara klinis - SADANIS
- Payudara - 1x/tahun - Inspeksi visual dengan - Inspeksi visual -
- Leher rahim - 1x/3 tahun asam asetat (IVA), DNA dengan asam asetat
- 1x/ tahun HPV Test (IVA)
- Usus
- 1x/ tahun - Darah samar feces, colok - Anamnesis faktor
- Paru
dubur risiko
- Anamnesis faktor risiko kanker paru
kanker
paru
Skrining masalah 1x/tahun - Kuesioner self Kuesioner SRQ-20 Kuesioner SRQ-20 Penemuan kasus
kesehatan jiwa reporting masalah kesehatan jiwa
questioner (SRQ-20)
- Kuesioner ASSIST (untuk
menapis penyalahgunaan
NAPZA secara dini)
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Dewasa dan Lanjut
Usia
Pelayanan Usia Dewasa dan Lanjut Usia
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran Kunjungan
Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Posyandu Rumah
Masalah Pustu (Desa/Kelurahan)
(Kecamatan) (Dusun/RT/R (Rumah/
Kesehatan Masyarakat
W)
)
Penyakit Tidak Skrining TBC setiap kali Gejala TBC Gejala TBC, Gejala TBC Gejala TBC,
Menular, Penyakit kunjungan (min. edukasi
Menular, Masalah 1x/bulan
gizi, Masalah Skrining Malaria berdasarkan setiap kali Gejala Malaria Gejala Malaria Gejala Malaria Gejala Malaria,
kesehatan jiwa wawancara (gejala, tinggal edukasi
di kunjunga
n
daerah endemis
malaria/riwayat kunjungan ke
daerah endemis malaria)
Skrining indera 1x/ tahun Pemeriksaan kelainan refraksi, Skrining Tajam penglihatan Skrining Tajam Edukasi
penglihatan/mata skrining katarak penglihatan
Skrining kebugaran 1x/ 6 bulan Pengukuran kebugaran - - Edukasi keluarga
dengan test rockport
Skrining kasus kekerasan Identifikasi, tata laksana dan Identifikasi, tata laksana
dan
terhadap Perempuan dan Anak mencatat kasus serta mencatat kasus serta
(KtPA) menginformasukan ke pihak menginformasikan ke pihak
terkait terkait
Pelayanan kesehatan gigi dan Pelayanan komprehensif, Edukasi
mulut pengobatan serta pemulihan
fungsi pengunyahan
sesuai
permasalahan kesehatan gigi
dan mulut
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Usia
Dewasa
Pelayanan Usia Produktf
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran Masalah Kunjungan
Pelayanan Kesehatan Frekuensi Puskesmas Pustu Posyandu Rumah
Kesehatan
(Kecamatan) (Desa/Kelurahan) (Dusun/RT/RW) (Rumah/
Masyarakat
)
Gangguan mental Pelayanan Kesehatan 1x - KIE Kesehatan reproduksi
emosional dan reproduksi bagi sebelum - Pemeriksaan Kesehatan minimal
depresi Calon pernikahan pemeriksaan anemia dan status gizi
pada usia dewasa, pengantin
- Konseling
Masalah Kesehatan
Reproduksi - Tatalaksana sesuai temuan medis

Skrining layak hamil 1x/ tahun - Pemeriksaan kesehatan catin Skrining layak Skrining layak
dan pasangan usia subur hamil hamil
- Tatalaksana sesuai temuan (kuesioner
medis aplikasi)
- Perencanaan kehamilan sehat

Skrining status imunisasi sesuai jadwal - Edukasi dan layanan imunisasi tetanus Edukasi dan Edukasi dan Edukasi dan
tetanus bagi usia dewasa layanan imunisasi layanan imunisasi layanan imunisasi
tetanus tetanus tetanus
Pelayanan KB Pil, suntik, kondom, implant, Alat Pil, suntik, kondom, Pil, suntik, Edukasi dan
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) implant dan AKDR kondom mobilisasi
dan Metode Operasi Pria (MOP)*

Pelayanan penyakit akibat - Penegakkan diagnosis

kerja - Tata laksana
- Rujukan
 Paket Pelayanan Kesehatan pada Lanjut
Usia
Pelayanan Lanjut Usia
Unit Pemberi Pelayanan
Sasaran Pelayanan Puskesmas Kunjungan
Frekuensi
Masalah Pustu (Desa/Kelurahan) Posyandu Rumah (Rumah/
(Kecamatan) (Dusun/RT/RW) Masyarakat)
Kesehatan Kesehata
n
Penurunan fungsi Skrining geriatri 1x/setahun  Perilaku berisiko; • anamnesa • anamnesa • Memastikan
dan metabolisme  BB, TB (atau LiLA dan perilaku berisiko; perilaku berisiko; lansia
• BB, TB (atau LiLA • BB, TB (atau LiLA mendapatkan
tubuh Lingkar betis), LP, IMT,
dan Lingkar betis), dan Lingkar betis), pelayanan
(PM, PTM, demensia, TD; LP, IMT, TD; LP, IMT, TD; skrining
keterbatasan  Skrining Aktifitas • Skrining Aktifitas • Skrining Aktifitas • Edukasi keluarga
aktivitas Kehidupan Sehari- Kehidupan Sehari- • Asuhan Keperawatan
Kehidupan Sehari-
fisik, tingkat hari (AKS/ADL) dan hari (AKS/ADL) dan di rumah
hari (AKS/ADL) dan
ketergantungan skrining lansia skrining lansia (perawatan jangka
skrining lansia
) sederhana (SKILAS), sederhana (SKILAS), panjang)
sederhana (SKILAS),
• pemeriksaan • pemeriksaan
 Tindak lanjut SKILAS laboratorium laboratorium
dengan Mini Cog, SPPB, (gula darah, (gula darah,
RAPUH, MNA-SF, GDS-4, kolesterol) kolesterol
Snellen chart/E-chart
dan Tes Bisik/Garpu
tala
 pemeriksaan
laboratorium (gula
darah, kolesterol)
Perawatan Koordinasi dengan tim
lanjut usia di dalam rencana
rumah tindakan/intervensi
(Home Care) keperawatan dan melakukan
rujukan sesuai kondisi
lanjut
usia
Klaster Penanggulangan Penyakit
Menular

1 Kegiatan Klaster Penanggulangan

Penyakit Menular

2 Pengawasan Kualitas
Lingkungan

3 Alur Kerja Klaster Penanggulangan

Penyakit Menular
Substansi utama Klaster Penanggulangan Penyakit
Menular
Tujuan
a) melindungi masyarakat dari penularan penyakit;
b) menurunkan angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat penyakit menular; dan
c)mengurangi dampak sosial, budaya, dan ekonomi akibat penyakit menular pada individu, keluarga, dan masyarakat.

Cakupan Strategi
d) Mengutamakan pemberdayaan masyarakat;
e) Mengembangkan jejaring kerja, koordinasi, dan kemitraan serta kerja sama lintas program, lintas sektor, dan
internasional;
f) Meningkatkan penyediaan sumber daya dan pemanfaatan teknologi;
g) Mengembangkan sistem informasi; dan
h) Meningkatkan dukungan penelitian dan pengembangan.
Bentuk Kegiatan Prioritas dalam penanggulangan penyakit menular
a) Promosi kesehatan; tertuju
b) Surveilans kesehatan;
pada:
1. penyakit endemis, diantaranya DBD, Malaria,
c) Pengendalian faktor risiko; 2. penyakit menular potensial KLB/wabah, diantaranya Dengue, Kolera.
d) Penemuan kasus; 3. penyakit dengan angka kematian tinggi, diantaranya Rabies, Tetanus
neonatorum, Difteri, TBC.
e) Penanganan kasus;
4. penyakit yang memiliki dampak sosial, ekonomi, politik, dan ketahanan
f) Pemberian kekebalan (imunisasi); yang luas, diantaranya COVID-19, flu burung.
g) Pemberian obat pencegahan secara 5. penyakit yang menjadi sasaran reduksi, eliminasi, dan eradikasi global,
massal. diantaranya PD3I (Campak, Pólio, Difteri, Pertusis), Dengue, Malaria.
40
Kegiatan Klaster Pengawasan Kualitas
Lingkungan

 Mengacu pada upaya pencegahan, kewaspadaan dini, dan  Bertujuan untuk pencegahan dan penanggulangan
respon yang diintegrasikan dengan kegiatan klaster siklus
penyakit menular berbasis lingkungan.
hidup (klaster 2 dan 3) didukung dengan laboratorium.
 Dilakukan melalui inspeksi kesehatan lingkungan/IKL
 Pemutusan mata rantai penularan melibatkan Penyelidikan
Epidemiologi (PE) untuk mengambil dan mengumpulkan data (pengamatan fisik dan/atau pemeriksaan sampel) serta
dan informasi kesehatan dari populasi rentan yang mungkin intervensi lingkungan, pada lokus perumahan, tempat dan
tertular serta tempat-tempat yang diduga sebagai sumber fasilitas umum (TFU), tempat pengelolan pangan, dan
penularan penyakit.
Kawasan
 PE harus memperhatikan prinsip-prinsip penularan penyakit,  Pengawasan dilakukan dengan melihat:
seperti masa inkubasi, cara penularan, gejala dan tanda,
serta upaya pencegahan/perlindungan diri. a) Media air;
 Hasil PE ditindaklanjuti melalui tatalaksana klinis kasus dan b) Media udara;
suspek serta pemberian terapi pencegahan penyakit menular c) Media tanah;
ditangani oleh petugas klaster siklus hidup sesuai dengan
SOP dan PPK masing-masing penyakit. d) Media pangan; dan
 Klaster 4 wajib melakukan pencatatan dan pelaporan kasus e) Media saranan dan bangunan.
penyakit menular dan upaya penanggulangannya. Jika ada
indikasi terjadinya KLB/wabah/KKM maka perlu segera
dilakukan verifikasi dan wajib menyampaikan laporan
selambat- lambatnya dalam waktu 1x24 jam. Dalam hal tidak
ada indikasi terjadinya KLB/ wabah maka tetap dilaporkan
sesuai SOP.
 Alur kerja klaster penanggulangan
penyakit menular

1. Petugas memantau data

PWS: morbiditas dan
mortalitas penyakit menular
dan cakupan pelayanan di
wilayah kerja Puskesmas.
2. Data penyakit menular
dinilai apakah berpotensi
KLB atau bukan.
3. Penyakit berpotensi KLB
dilaporkan ke dalam aplikasi
Sistem Kewaspadaan Dini
dan Respon (SKDR).
4. Tindak lanjut: penyelidikan
epidemiologi, penelusuran
kontak erat, pengendalian
faktor risiko dan
lingkungan/vektor/binatang
pembawa penyakit termasuk
pemeriksaan laboratorium serta
pemberian imunisasi.
5. Klaster 4 melakukan
kegiatan dengan melibatkan
Pustu dan kader serta lintas
sektor terkait lainnya.
LINTAS
KLASTER

1 Pelayanan Gawat Darurat

2 Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan Laboratorium
3

4 Pelayanan Rawat
Inap
Substansi utama Lintas
Klaster
Definisi
Lintas klaster adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan untuk mendukung pemberian paket pelayanan pada
klaster ibu dan anak (klaster 2), klaster Usia Dewasa dan lanjut usia (klaster 3), serta klaster penanggulangan penyakit
menular (klaster 4) di Puskesmas.

Cakupan Layanan:
a) Pelayanan gawat darurat;
b) Pelayanan rawat inap;
c) Pelayanan kefarmasian; dan
d) pelayanan laboratorium kesehatan Masyarakat.

44
 Integrasi Pelayanan Kesehatan dengan FKTP
Lain
• Integrasi pelayanan kesehatan pada
Puskesmas dengan Fasyankes lain
khususnya
diselenggarakanFKTPmelalui model
lain Integrated Quality
of
Care (IQ-Care).
• Model IQ-Care adalah pelayanan kesehatan yang
merespon kebutuhan individu masyarakat melalui
penyediaan layanan yang komprehensif mencakup
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, diagnosis,
pengobatan, penatalaksanaan penyakit, rehabilitasi,
dan perawatan paliatif.
• Penyelenggaraan integrasi pelayanan kesehatan
dengan fasyankes lain ditujukan untuk mendukung
pencapaian program prioritas nasional dan
prioritas daerah termasuk
pelayanan pemenuhan
(SPM) bidangstandar Integrasi Pelayanan Kesehatan menggunakan
kabupaten/kota,
minimal kesehatanberjalan Model IQ-Care
agar
efektif, efisien, bermutu,dapat
dan dengan
berkesinambungan
dengan memperhatikan keselamatan pasien.
45
 Substansi utama integrasi pelayanan kesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lain

Model Integrasi pelayanan kesehatan pada Puskesmas dengan Fasyankes lain

khususnya FKTP lain diselenggarakan melalui model Integrated Quality of
Care (IQ-Care)
5 Langkah IQ-Care
1
Pembentukan
Jejaring
GAMBAR Fungsional

5 2
Identifikasi
Monitoring dan
Permasalahan
Evaluasi
Prioritas

4 Implementasi 3
Menyusun
Integrasi ke Dalam
Pelayanan Rencana Tindak
Kesehatan Lanjut
46
PERAN LINTAS
SEKTOR
Peran Lintas
Sektor
Untuk menyukseskan program Transformasi Layanan Primer, Kemenkes membutuhkan kerja sama dengan Kementerian/Lembaga
dan
lintas sektor lainnya
Kementerian/Lembaga
Kementerian Koordinator Bidang
Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan
Kementerian Kesehatan
Kementerian Dalam Negeri
Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
Kegiatan
• Mendukung koordinasi, sinkronisasi perencanaan dan
penganggaran, pelaksanaan, monitoring evaluasi untuk integrasi layanan
primer
• Mendukung koordinasi penyiapan regulasi integrasi layanan primer
• Menyusun kebijakan trasnformasi layanan primer
• Menyusun perencanaan kebutuhan SDM, sarana prasarana alat
• Mengkoordinasikan pelaksanaan integrasi layanan primer
• Melakukan pelatihan Tenaga Kesehatan dan pelatihan Kader
• Integrasi sistem informasi pelaporan real-time layanan primer
• Memberikan instruksi kepada kepala daerah untuk berkomitmen
mendukung transformasi layanan primer
• Memastikan ketersediaan anggaran untuk kegiatan Unit Kesehatan
Desa/kelurahan seperti Pustu/Poskesdes serta Posyandu
• Mendorong Pokjanal untuk berperan aktif dalam memperkuat
Posyandu sebagai LKD
• Melakukan pembinaan dan pengawasan secara berjenjang terhadap
Posyandu
• Memastikan dan mengawal pemenuhan nakes di Puskesmas
dan Pustu/Poskesdes oleh Pemda dan Pemdes
• Memberi dukungan regulasi dalam pengalokasian dana desa
untuk
mendukung kegiatan Posyandu dan pemberdayaan masyarakat
desa lainnya 48
• Membina perencanaan desa agar layanan primer menjadi salah
Peran Lintas
Sektor
Untuk menyukseskan program Transformasi Layanan Primer, Kemenkes membutuhkan kerja sama dengan Kementerian/Lembaga
dan
lintas sektor lainnya
Kementerian/Lembaga Kegiatan
• Mendukung dengan perencanaan dan pengalokasian anggaran untuk
program layanan kesehatan primer (Sarpras, Alkes, SDM) melalui berbagai
Kementerian Keuangan sumber pendanaan
• Transfer ke Daerah dan Dana Desa (TKDD) diprioritaskan untuk transformasi
Kesehatan, termasuk penguatan layanan primer

• Melakukan koordinasi, sinkronisasi kebijakan perencanaan (kegiatan, input

Bappenas SDM, sarpras, regulasi) dan penganggaran untuk integrasi layanan primer.
• Melakukan koordinasi evaluasi program

• Dukungan untuk penyebarluasan informasi kesehatan melalui

berbagai
Kementerian Komunikasi dan Informatika macam media.
• Dukungan penguatan jaringan informasi untuk mendukung
sistem pencatatan dan pelaporan secara elektronik.
• Dukungan regulasi dalam bidang kesehatan untuk mendukung transformasi
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia layanan primer.

• Melakukan koordinasi dan sinkronisasi kegiatan PKK

TP-PKK/Tim Penggerak Pemberdayaan
dan Kesejahteraan Keluarga
Kelurahan
mendukung
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
• Melakukan pembinaan kegiatan PKK di daerah secara berjenjang sampai
tingkat desa/kelurahan dalam mendukung Posyandu dan kegiatan
pemberdayaan masyarakat lainnya di bidang kesehatan
49
PENCATATAN DAN PELAPORAN
 Substansi utama Pencatatan dan
Pelaporan
1. Dalam Gedung: Sistem informasi Puskesmas wajib terintegrasi dan
mengikuti standar Satu-Sehat
• Pencatatan dengan sistem digital menyesuaikan paket layanan dalam gedung
sesuai paket layanan ILP yang telah ditetapkan
• Klaster Manajemen:pencatatan administrasi dan sumber daya
• Klaster Siklus Hidup: morbiditas dan cakupan pelayanan
• Klaster Penanggulangan PM: surveilans PM, kesling dan program intervensi
GAMBAR
2. Luar Gedung: sistem pencatatan digital melalui ASIK dan
WhatsApp
Formulir Kunjungan Rumah yang digital dalam
Seluruh pencatatan layanan luar gedung •ASIK:
Data keluarga dan anggota keluarga
menyesuaikan paket-paket layanan yang telah • Cek list KR ibu hamil; ibu bersalin dan nifas;
ditetapkan sesuai klaster siklus hidup dan klaster bayi- balita-pra sekolah; usia sekolah & remaja;
penanggulangan penyakit menular. Usia Dewasa, Lansia, penyakit menular,
Rekap KR, Tindak Lanjut KR

3. Dashboard
Data hasil pencatatan dalam Gedung dan Luar Gedung
ditampilkan dalam Dashboard analisis. 51
Panduan
Scale
Up ILP
Launching Nasional Integrasi Pelayanan
Kesehatan Primer
31 Agustus 2023 bertempat di JIEXPO Kemayoran

1
2
1 Serah Terima KMK Juknis
ILP kepada Gubernur
Sumbar sebagai
perwakilan daerah
Penandatanganan MoU
2 Sinergisitas Transformasi
Kesehatan antara
Kemenkes, Kemendagri dan
Kemendes
3 4 3 Penghargaan
mitra

4 Penghargaan 9 Lokus
ILP

53
 Timeline Integrasi Pelayanan Kesehatan
Primer
Mei – Juli – Januari –
10 Juni Nov – Des Agustus
Juni 2022 Oktober 31 Agustus > Sept
2022 2022 2023
2022 2023 2023
Kick Off Evaluas Persiapa Launchin
Persiapan Ujicoba
i Pasca n Scale g Scale
Scale Up
Ujicoba
Ujicoba
ILP
Up ILP Up ILP ILP
ILP
ILP Ujicoba bertahap
 Pematangan • Revisi Regulasi • Penandatanga
Kick Off  Orientasi ILP  Penyusunan
Permenkes 43 nan MoU
• Melengkapi
konsep Ujicoba
Integrasi  Pendampingan hasil ujicoba ILP
 ILP Kesehata n Primer
Koordinasi antar K/LPelayanan
tahun 2019 Sinergisitas regulasi
Pelaksanaan  Rekomendasi tentang Puskesmas Transformasi
(ILP) oleh Ujicoba ILP • Sinkronisasi regulasi Kesehatan • Pemenuhan
 Penyiapan bahan- Menko
bahan ujicoba PM K, M enkes,
Mendagri dan
 Evaluasi  Diseminasi hasil antara K/L untuk KMK Infrastruktur,
ujicoba ILP • penguatan Petunjuk
Sekjen Pustu Prima Teknis ILP
alkes, SDM
Kemendes PDTT  Revisi Regulasi
• Penyiapan • Pendampingan
Petunjuk teknis
ILP pasc a ujicoba pelaksanaan
• Orientasi ILP ILP
tingkat
provinsi • Monitoring dan
Evaluasi ILP

54
 • Regulasi dan NSPK
• Pemenuhan Infrastruktur, alkes,
Pusat SDM
• Peningkatan Kapasitas Nakes
• Pendampingan Pelaksanaan ILP
• Monitoring dan Evaluasi ILP

• Sosialisasi dan Advokasi Pemda, Launching ILP Prov

Scale Up • Koordinasi antar OPD untuk mendukung ILP
Integrasi ILP Provinsi
• Memprioritaskan ILP dalam rencana anggaran
2024
secara • Orientasi ILP untuk Kab/Kota (23 /34 Prov telah
Nasional menyelenggarakan orientasi ILP untuk
Kab/Kota)
• Pendampingan pelaksanaan ILP bagi kab/kota
• Sosialisasi dan Advokasi Pemda
• Koordinasi antar OPD untuk mendukung ILP, termasuk camat dan
kepala desa/lurah
Kab/Kota • Memasukkan ILP dalam rencana anggaran 2024
• Orientasi ILP untuk Puskesmas, Pustu, Posyandu
• Menetapkan lokus Puskesmas penerapan ILP secara bertahap
• Pendampingan pelaksanaan ILP bagi kab/kota
 • Sosialisasi internal Puskesmas dan Pustu/Poskesdes tentang
Integrasi
Pelayanan Kesehatan Primer
• Menyusun SK Tim di masing-masing klaster
Puskesmas • Menyusun SOP Alur Pelayanan Klaster dan SOP pelayanan di masing-
masing klaster,
• Melaksanakan Pelayanan sesuai klaster
• Melakukan pencatatan dan pelaporan, mencatat baseline
sebelum pelaksanaan ILP , untuk dibandingkan setelah diterapkan ILP

Scale Up • Monitoring dan evaluasi

Integrasi ILP Unit

• Memiliki minimal 2 nakes (1 bidan, 1 perawat) dan 2 kader coordinator

secara Pelayanan
Kesehatan
• Sosialisasi internal kader Posyandu dan Pokja Posyandu
• Melaksanakan pelayanan kesehatan dan kegiatan partisipasi Masyarakat
Nasional di
• Melakukan evaluasi di tingkat desa/kelurahan setiap minggu dan setiap
Desa/Kelura
han (Pustu) bulan di tingkat kecamatan.

• Memiliki minimal 5 orang kader

• Menyusun perencanaan Posyandu yang terintegrasi berbasis siklus
hidup
Posyandu • Melaksanakan kegiatan posyandu yang dilakukan secara terintegrasi
• Melaksanakan kunjungan rumah
• Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai sistem informasi
yang berlaku , dapat menggunakan aplikasi ASIK Posyandu (bila
sudah tersosialisasi)