Form Pengantar Sampel Air

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah Propinsi DKI Jakarta

Jl. Rawasari Selatan No.2 Jakarta Pusat
Bersama ini kami kirimkan sampel Air
DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR
Tanggal Nomor
No Jam Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan Pemilik Alamat Sampel
Pengambilan Sampel
1 2-Jul-12 09.08 001 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Ny. Siti Asaroh RT. 012/06 Kel. Kayu Putih
2 2-Jul-12 09.17 002 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Tn. Nali RT. 014/03 Kel. Kayu Putih
3 2-Jul-12 09.33 003 Air Minum Bakteriologi / Kimia Tn. Mursin RT. 010/06 Kel. Kayu Putih
4 2-Jul-12 10.11 004 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Ny. Nunung RT. 008/04 Kel. Jati
5 2-Jul-12 10.25 005 AirMinum Bakteriologi / Kimia Tn. Zaenal Abid RT. 001/04 Kel. Jati
6 2-Jul-12 11.10 006 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Ny. Khaerani RT. 001/05 Kel. Jatinegara Kaum
7 2-Jul-12 11.27 007 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Tn. Aris Fauzi RT. 008/02 Kel. Jatinegara Kaum
8 2-Jul-12 11.45 008 Air Minum Bakteriologi / Kimia Tn. Edi RT. 002/05 Kel. Jatinegara Kamu
9 2-Jul-12 12.25 009 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Ny. Wiwin RT. 011/04 Kel. Pisangan Timur
10 2-Jul-12 12.40 010 Air Minum Bakteriologi / Kimia Ny. E e n RT. 007/05 Kel. Pisangan Timur
11. 3-Jul-12 08.10 011 Air Bersih Bakteriologi / Kimia Ny. Saridjah Jl. Gading Raya RT. 010/14
Pisangan Timur
12 3-Jul-12 08.35 012 Air Minum Bakteriologi / Kimia Tn. Suyitno Jl. Gading Raya RT. 001/107
Pisangan Timur
13 3-Jul-12 08.57 013 Air Minum Bakteriologi / Kimia Ny. Melda RT. 002/05 Kel. Pulogadung
14 9-Jul-12 09.55 014 Air Minum Bakteriologi Tn. Dwi RT. 001/11 Kel. Rawamangun
15 9-Jul-12 09.02 015 Air Minum Bakteriologi Tn. Rudi RT. 001/11 Kel. Rawamangun
16 9-Jul-12 10.14 016 Air Tanah Bakteriologi Tn. Bahrudin RT. 009/13 Kel. Rawamangun
17 9-Jul-12 10.42 017 Air Tanah Bakteriologi Tn. H. Achsan RT. 007/07 Kel. Rawamangun
Masjid Al-Mubarok
18 9-Jul-12 11.00 018 Air Tanah Bakteriologi/Kimia Masjid Al- RT. 004/01 Kel. Jati
Hurriyah
19 9-Jul-12 11.15 019 Air Minum Bakteriologi/Kimia Tn. Sarbini RT. /01 Kel. Jati
21 9-Jul-12 11.55 021 Air Tanah Bakteriologi Tn. H. Rodjali Masjid Al-Hidayah
RT. 001/05 Kel. Pulogadung
22 10-Jul-12 10.30 022 Air Minum Bakteriologi/Kimia Tn. M. Sholeh RT. 006/17 Kel. Cipinang
23 10-Jul-12 10.35 023 Air Minum Bakteriologi/Kimia Tn. Ibrahim RT. 012/11 Kel. Cipinang
24 10-Jul-12 10.41 024 Air Tanah Bakteriologi/Kimia Tn. Hendrik RT. 012/04 Kel. Cipinang
25 10-Jul-12 10.48 025 Air Tanah Bakteriologi/Kimia Tn. Agus RT. 011/04 Kel. Cipinang
26 10-Jul-12 10.53 026 Air Tanah Bakteriologi/Kimia Tn. Hartono RT. 001/16 Kel. Cipinang
27 7/27/2012 11.35 027 Air Tanah Bakteriologi/Kimia Tn. D. Sitorus Jl. Kayu Timur No. 9 RT. 008/05
28 10/3/2012 08.17 028 Air Tanah Kimia Tn. D. Sitorus Jl. Kayu Timur No. 9 RT. 008/05
Jakarta, 3 J u l i 2012
Penerima Sampel Pengirim
………………….. Ade Heri Pancalita, Am.KL

196904051992031007
Kepada Yth :
DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL DEPO AIR MINUM
No Tanggal Jam Nomor Jenis Pemeriksaan

Pengambilan Sampel Jenis Sampel
1 18/10/2010 08.00 1 Air Minum Mikrobiologi :
- MPN Coliform
- MPN Faecal Coli
2 18/10/2010 08.15 2 Air Minum
3 18/10/2010 08.30 3 Air Minum
4 18/10/2010 08.45 4 Air Minum
5 18/10/2010 09.00 5 Air Minum
6 18/10/2010 09.15 6 Air Minum
7 18/10/2010 09.30 7 Air Minum
8 18/10/2010 09.45 8 Air Minum
9 18/10/2010 10.00 9 Air Minum
10 18/10/2010 10.15 10 Air Minum
11 18/10/2010 10.30 11 Air Minum
12 18/10/2010 10.45 12 Air Minum

13 18/10/2010 11.00 13 Air Minum
14 18/10/2010 11.15 14 Air Minum
15 18/10/2010 11.30 15 Air Minum
Penerima Sampel
…………………..
Kepada Yth :
No Tanggal Jam Nomor Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan

Pengambilan Sampel
1 26/10/2010 08.00 1 Air Bersih/ Mikrobiologi :
Air Tanah - MPN Coliform









Penerima Sampel
…………………..
Kepada Yth :

Pengambilan Sampel


Penerima Sampel
…………………..
Kepada Yth :

Pengambilan Sampel




Penerima Sampel
…………………..
Kepada Yth :
DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR DEPO AIR MINUM

Pengambilan Sampel
1 18/10/2010 08.30 1A Air Minum Mikrobiologi :

*MPN Coliform
*MPN Faecal Coli
2 18/10/2010 09.00 2A Air Minum
3 18/10/2010 09.15 3A Air Minum
4 18/10/2010 09.30 4A Air Minum
5 18/10/2010 10..00 5A Air Minum

Penerima Sampel
…………………..
R MINUM
Alamat Sampel
DAM Segar (Saljio)

Jl. TB. Badarudin No.1 RT04/01
Kel. Jatinegara Kaum
DAM Sholeh
Kp. Jati No.27 RT 07/02
DAM Aza 21 (Wahid)
Jl. Remaja No 3 RT 03/04
DAM Dinny Qua (Iwan)
Jl. Kp. Jati No.2 RT 02/01
DAM Laqua (Iwan)
Jl. Melati Dalam
Kel. Rawamangun
DAM Ditair (Tri Dharma)
Jl. Pinang Raya
Kel. Rawamangun
DAM Mutiara Hydrotech (Rini)
Jl. Masjid
Kel. Rawamangun
DAM Iwan RO (Iswan)
Jl. Bambu Kuning II
Kel. Rawamangun
DAM Tirta Sari (Ratna)
Jl. Pulo Asem Timur Raya No. 34
Kel. Jati
DAM Tirta Murni (Siburian)
Jl. Pulo Asem Timur Raya No. 32
Kel. Jati
DAM ABCD (Syahrun Usman)
Jl. Kayu Putih IV No.5
Kel. Pulo Gadung
DAM Aira (Syarif)
Jl. Kayu Mas Utara No.1
Kel. Pulo Gadung
DAM Kaki Langit (H. Robi)
Jl. Kayu Mas Utara No.43
Kel. Pulo Gadung
DAM Atequa (Kadarusman)
Jl. Gading Raya I RT011/014
Kel. Pisangan Timur
DAM Transqua (Andri Setiawan)
Jl. Pori Raya RT 03/011
Kel. Pisangan Timur
Jakarta, 18 Oktober 2010

Pengirim
Sukadi
140347707
IR
Alamat Sampel
Bp. Mamat
RT 08/RW 02,Kel. Jatinegara Kaum
Bp. Budi
RT 07/RW 02, Kel. Jatinegara Kaum
Bp. Nano
Jl. Pemuda IV RT 05 RW 03
Kel. Rawamangun
Ibu Mila
Jl. Praktekan RT 03 RW 03
Kel. Rawamangun
Kantor RW 08
Kel. Pulogadung
Bp. Sadik
RT 09 RW 04 Kel. Pulogadung
Bp. Supandi
Bpk. Sukarman
Bp. Daryono
Jl. Gading Raya I RT 06 RW 014
Kel. Pisangan Timur
Bp. Bibit
Kel. Pisangan Timur
Bp. Djumhari
Kel. Pisangan Timur

Pengirim
Sukadi
140347707
IR
Alamat Sampel
Bp. Slamet
RT 010/RW 03,Kel. Kayu Putih
Ibu Astuti
RT 05/RW 02, Kel. Kayu Putih

Pengirim
Sukadi
140347707
IR
Alamat Sampel
Ibu Ratna
RT 010/RW 03,Kel. Pulo Gadung
Puskesmas Kec. Pulo Gadung

Jl. Kayu Putih Selatan III/2B
Kel. Pulo Gadung
Bp. Fataulloh
Jl. Kayu Putih IXC/17
Kel. Pulo Gadung
Puskesmas Kel. Jati II

Jl. Kaplongan , Kel. Jati

Pengirim
Sukadi
140347707
AIR MINUM
Alamat Sampel
DAM Aquanda (Aziahwati)

Jl. Beton No.42 RT 02/05
Kel. Kayu Putih
DAM Aquara (Sari)

Jl. Beton No.47 RT 05/017
Kel. Kayu Putih
DAM Deis Qua (Saut Manalu)

Jl. Langit-langit No.2A RT 08/04
Kel. Kayu Putih
DAM Amira (Junikar)

Jl. Bangunan Barat No.38 RT 010/08
Kel. Kayu Putih
DAM Water Point (Ismet)

Jl. Tembok No.67 RT 03/03
Kel. Kayu Putih
Pengirim
Sukadi
140347707
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

Jl. Kayu Putih Selatan III No. 2B
Telp : (021) 4890519, 47869633, Fax (021) 4890519
Jakarta
Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Lingkungan Hidup Daerah
Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta
DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR LIMBAH
Tanggal Nomor Jenis Jenis

No Jam Pemilik Alamat Sampel
Pengambilan Sampel Sampel Pemeriksaan
PG.01 Fisik
Jl.Kayu Putih Selatan III
1. 6-Mar-17 09.00 Air Limbah PKC.Pulogadung
No.2B Pulogadung Jak-Tim
Kimia
PG.02 Mikrobiologi
Fisik
JK. 01
Jl. TB badarudin Rt.01 Rw.05
2. 6-Mar-17 09.17 Air Limbah Kimia PKL. Jatinegara Kaum
Kel.Jatinegara Kaum
JK.02 Mikrobiologi
08 Juni 2017
………………….. Shafiyah Maharani Mustarih

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Tanggal Nomor
Pengambilan Sampel
1 10-Oct-13 08.11 PT. 01 Air Bersih Bakteri Tn. Yozi Jl. H. Mugeni RT. 015/04
Kel. Pisangan Timur
2 10-Oct-13 08.29 PT. 02 Air Bersih Bakteri Tn. Mundrika Jl. Pisangan Lama RT. 003/05
Kel. Pisangan Timur
3 10-Oct-13 08.44 PT. 03 Air Bersih Bakteri Tn. M. Zaini Jl. Pisangan Lama RT. 010/01
Kel. Pisangan Lama
4 10-Oct-13 09.23 PT. 04 Air Bersih Bakteri Ny. Aryani Jl. Pisangan lama RT. 010/03
Kel. Pisangan Lama
5 10-Oct-13 09.48 PT. 05 Air Bersih Bakteri Ny. Yostina Jl. Pisangan Lama RT. 005/06
Kel. Pisangan Timur

………………….. Ade Heri Pancalita, Am.KL

196904051992031007
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Tanggal Nomor
No Jam Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan Pemilik
Pengambilan Sampel
1 8-Oct-13 09.00 JK. 01 Air Bersih Bakteri Tn. Katijo
8-Oct-13 09.17 JK. 02 Air Bersih Bakteri Tn. M. Idris
8-Oct-13 09.31 JK. 03 Air Bersih Bakteri Tn. Walino
8-Oct-13 09.44 JK. 04 Air Bersih Bakteri Ny. Romlah
8-Oct-13 09.54 JK. 05 Air Bersih Bakteri Tn. R. Sutisna
8-Oct-13 08.43 Cip. 01 Air Bersih Bakteri Tn Umar
8-Oct-13 09.03 Cip. 02 Air Bersih Bakteri Tn. Arifin
8-Oct-13 09.37 Cip. 03 Air Bersih Bakteri Tn. Hendi
8-Oct-13 09.49 Cip. 04 Air Bersih Bakteri Tn. M. Ali
8-Oct-13 09.58 Cip. 05 Air Bersih Bakteri Tn. Dikin

Penerima Sampel
…………………..
BUKOTA JAKARTA
OGADUNG
AIR
Alamat Sampel
Kp. Tnh. Koja RT. 008/02

Kp. Jati RT. 001/01

Kp. Jati RT. 001/08

RT. 009/05
RT. 003/03
Jl. Cipinang Empang RT. 005/015

Kel. Cipinang
Asrama Musik RT. 005/06

Kel. Cipinang
Jl. Cipinang Timur RT. 010/011

Kel. Cipinang
Jl. Cipinang Timur V RT. 001/03

Kel. Cipinang
Jl. Cipinang Sodong RT. 006/17

Kel. Cipinang

Pengirim
Ade Heri Pancalita, Am.KL

196904051992031007
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Tanggal Nomor
Pengambilan Sampel
10
Jakarta,
………………….. ___________________
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KESEHATAN

Jl. Kayu Putih Selatan III No. 2B
Telp : (021) 4890519, 47869633, Fax (021) 4890519
Jakarta
Kepada Yth :
DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR MINUM
Tanggal Nomor Jenis Jenis

No Jam Pemilik Alamat Sampel
Pengambilan Sampel Sampel Pemeriksaan
1 22-Oct-13 09.10 KP. 01 Air Bersih Bakteri Ny. L i s a Jl. Kunci RT. 007/02
Kelurahan Kayu Putih
2 22-Oct-13 09.41 KP. 02 Air Bersih Bakteri Ny. Fatma Jl. Kp. Baru RT. 010/06
3 22-Oct-13 10.12 KP. 03 Air Bersih Bakteri Tn. Burhan Jl. Waringin Raya RT. 008/08
4 22-Oct-13 10.34 KP. 04 Air Bersih Bakteri Tn. Nurdin Jl. Beton RT. 005/07
5 22-Oct-13 10.53 KP. 05 Air Bersih Bakteri Tn. Ahmad Jl. Tiner RT. 012/02
6 23-Oct-13 08.13 JT. 01 Air Bersih Bakteri Tn. E d y Jl. Pulo Asem RW. 02
Kelurahan Jati
7 23-Oct-13 08.39 JT. 02 Air Bersih Bakteri Ny. U m i Jl. Balap Sepeda XI RT. 011/01
Kelurahan Jati
8 23-Oct-13 08.55 JT. 03 Air Bersih Bakteri Ny. Y u l i Jl. Balap Sepeda X RT. 011/01
Kelurahan Jati
9 23-Oct-13 10.20 JT. 04 Air Bersih Bakteri Ny. R I n i Jl. Layur RT. 009/11
Kelurahan Jati
10 23-Oct-13 10.48 JT. 05 Air Bersih Bakteri Ny. Darnelis Jl. Pulo Asem RT. 002/02
Kelurahan Jati
Jakarta,
…………………..
DAFTAR LOKASI PUSKESMAS
UNTUK KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH
KECAMATAN PULOGADUNG
TAHUN 2013
No. Puskesmas Jumlah Sampel Tanda Tangan
1 Kecamatan Pulogadung 5 botol 1 ....................
2 Kelurahan Jati II 5 botol 2 ....................
3 Kelurahan Kayu Putih 5 botol 3 ....................
4 Kelurahan Rawamangun 5 botol 4 ....................
5 Kelurahan Pisangan Timur I 5 botol 5 ....................
6 Kelurahan Cipinang 5 botol 6 ....................
7 Kelurahan Jatinegara Kaum 5 botol 7 ....................
Jumlah 35 botol
Koordinator Kesling
Ade Heri Pancalita, Am.KL

Nip. 196904051992031007
DAFTAR NAMA PEMILIK DAN LOKASI
PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH PENDUDUK
KECAMATAN PULOGADUNG
TAHUN 2013
No. Sampel Nama Pemilik Rumah Alamat Jenis sarana Air Bersih Ket.
Jakarta, .........................................
Kepala Puskesmas Kelurahan

........................................
.......................................

Form Pengantar Sampel Air

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengantar Sampel Air

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada Yth :

Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah Propinsi DKI Jakarta

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR

………………….. Ade Heri Pancalita, Am.KL

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL DEPO AIR MINUM

No Tanggal Jam Nomor Jenis Pemeriksaan

3 18/10/2010 08.30 3 Air Minum

4 18/10/2010 08.45 4 Air Minum

5 18/10/2010 09.00 5 Air Minum

6 18/10/2010 09.15 6 Air Minum

7 18/10/2010 09.30 7 Air Minum

8 18/10/2010 09.45 8 Air Minum

9 18/10/2010 10.00 9 Air Minum

10 18/10/2010 10.15 10 Air Minum

11 18/10/2010 10.30 11 Air Minum

12 18/10/2010 10.45 12 Air Minum

14 18/10/2010 11.15 14 Air Minum

15 18/10/2010 11.30 15 Air Minum

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR

No Tanggal Jam Nomor Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan

2 26/10/2010 08.15 2 Air Bersih/ Mikrobiologi :

4 26/10/2010 08.45 4 Air Bersih/ Mikrobiologi :

5 26/10/2010 09.00 5 Air Bersih/ Mikrobiologi :

6 26/10/2010 09.15 6 Air Bersih/ Mikrobiologi :

7 26/10/2010 09.30 7 Air Bersih/ Mikrobiologi :

8 26/10/2010 09.45 8 Air Bersih/ Mikrobiologi :

9 26/10/2010 10.00 9 Air Bersih/ Mikrobiologi :

10 26/10/2010 10.10 10 Air Bersih/ Mikrobiologi :

11 26/10/2010 10.20 11 Air Bersih/ Mikrobiologi :

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR

No Tanggal Jam Nomor Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan

1 27/10/2010 08.00 1 Air Bersih/ Mikrobiologi :

2 27/10/2010 08.15 2 Air Bersih/ Mikrobiologi :

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR

No Tanggal Jam Nomor Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan

1 28/10/2010 08.00 1 Air Bersih/ Mikrobiologi :

2 28/10/2010 08.15 2 Air Bersih/ Mikrobiologi :

3 28/10/2010 08.30 3 Air Bersih/ Mikrobiologi :

4 28/10/2010 08.45 4 Air Bersih/ Mikrobiologi :

Bersama ini kami kirimkan sampel Air

DAFTAR PENGIRIMAN SAMPEL AIR DEPO AIR MINUM

No Tanggal Jam Nomor Jenis Sampel Jenis Pemeriksaan

1 18/10/2010 08.30 1A Air Minum Mikrobiologi :

2 18/10/2010 09.00 2A Air Minum

3 18/10/2010 09.15 3A Air Minum

4 18/10/2010 09.30 4A Air Minum

5 18/10/2010 10..00 5A Air Minum

DAM Segar (Saljio)

Jakarta, 18 Oktober 2010

Jakarta, 26 Oktober 2010

Jakarta, 27 Oktober 2010

Puskesmas Kec. Pulo Gadung

Puskesmas Kel. Jati II

Jakarta, 28 Oktober 2010

DAM Aquanda (Aziahwati)

DAM Aquara (Sari)

DAM Deis Qua (Saut Manalu)

DAM Amira (Junikar)

DAM Water Point (Ismet)