SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur  :…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
No Hp : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk divaksin Covid 19, dikarenakan
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit Virus Covid 19 pada diri. Saya akan
bertanggung jawab terhadap diri saya, keluarga saya, dan masyarakat di lingkungan rumah tempat
tinggal saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

…………………………….