Izin Kerja

1. Karyawan/Kontraktor 2. Lingkup pekerjaan

Nama : Uraian & lokasi pekerjaan :

Alamat :
Nomer Telepon :
Potensi bahaya :
Pengawas Kontraktor :

3. Yang Mengajukan Izin Kerja

Mandor Maintenance Mandor Proses
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

4. Masa berlakunya izin

- Mulai gg :
Tanggal Jam :
- Berakhir Tanggal : Jam :
5. Isolasi yang 6. Peralatan pelindung
diperlukan (PPE)
Dicentang ( b ) Ya Check Dicentang ( b ) Ya Check
- Udara bertekanan - Apron
- Aliran listrik - Pelindung telinga
- Peralatan pemadam - Penutup muka
- Aliran bahan bakar - Penutup hidung
- Aliran gas - Sabuk pengaman
- Minyak hidrolik - Sarung tangan
- Peralatan sekurity - Kacamata
- Aliran uap - Safety Harness
- Aliran Vacuum - Topi keselamatan
- Aliran air - Sepatu
Lainnya (uraikan) Lainnya (uraikan)

7. Izin kerja tambahan

Jenis ijin kerja Ya Check Ya Check
- Izin kerja panas - Izin kerja diketinggian
- Izin kerja diruang - Izin kerja listrik

8. Penyuluhan keselamatan 9. Lindungan lingkungan

Dicentang ( b ) Ya Check Dicentang ( b ) Ya Check
- Apakah kontraktor sudah - Apakah menggunakan b.kimia ?
menerima peraturan LK3 ? - Apakah ada salinan MSDS nya ?
- Apakah kontraktor sudah diberi - Disiapkan alat unt. tumpahan ?
penyuluhan LK3 ? - Apakah ada limbah berbahaya ?

Diperiksa (Ast. Maintenance / Ast. WBN) Diperiksa oleh (AK3 Umum)

Nama : Nama :
gg :
Tanggal gg :
Tanggal
Tanda tangan : Tanda tangan :

Disetujui (Ast. Proses / Ast. Traksi) Diketahui ( Estate / Mill / WBN / Traksi Manager)
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Apabila masa berlakunya izin kerja sudah habis dan pekerjaan tersebut belum selesai, maka harus diperpanjang dengan persetujuan Manager
dan Safety setempat dengan memberikan penjelasan ketidaksesuaian.