Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)

Fasilitas (Facility): No. Ijin (Permit Number):

 Kerja Panas (Hot Work)  Kerja Dingin (cold work)  Galian(Excavation)  Ruan Terbatas (Confined Space)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan 2. Masa Berlaku Ijin (Validity of permit)
Dari (From) Pukul (hour) : Ke (to) Pukul (hour):

Taggal (Date) :
Jumlah Pekerja (number of men) :
Peminta ijin (Pemit Applicant) :
Pemegang ijin (Pemit Holder) :
Pemberi Ijin (Authorized Person)

3. Isolasi

4. Bahaya (Hazards)
 Tekanan gas  Cuaca  Peralatan Bergerak  Keracunan
 Ledakan  Kebisingan  Bahaya jatuh  Pengangkatan
 Kebakaran  Korosif  Kekurangan oksigen  Perancah
 Listrik  Radiasi  Bahaya terjepit  Pekerjaan pihak ketiga

Bahaya Lain (Other Prehazzards) :

Persyaratan (Precuations):
 Safety Analysis –JSA  Pasokan udara (airline)  inert purging  Pengawasan (Supervision)  Alat bantu pernafasan
 Rencana HSE (HSE Plan)  Ventilasi (Ventilation)  Stand by man  Pembatas (Barriers)  Pengukuran gas
 Pemdam api (fire extinguishers)  APD (PPE)  Safety harnes  Grounding  Pembilasan dengan air
 Kelengkapan dan kesiapan alat kerja (Tools Preparation)

Persyaratan lainnya (Other Precautions) :

5. Pekerjaan Telah Selesai 6. Penutupan Ijin

Pekerjaan tersebut diatas telah selesai. Tempat kerja telah Pekerjaan telah diinspeksi dan telah selesai.
ditinggalkan dalam keadaan aman, bersih, dan rapi

------------------------ ------------------------
Pemegang ijin Peminta ijin