Certificate No.

/
GAS TEST CERTIFICATE No. Sertifikat
SERTIFIKAT GAS TEST GTC XXXXXX

Part 1 - DATE OF ISSUE Validation in conjunction with Main Work Permit No:
Bagian 1 - TANGGAL DITERBITKAN ________ / ____ / ________ Pengesahan berkaitan dengan Ijin Kerja Utama No: ______________
and in addition to previous precautions, terms and conditions.This Certificate must be used in following cases:
dan sebagai tambahan dari tindakan pencegahan dan kondisi sebelumnya. Sertifikat ini harus digunakan untuk kasus-kasus berikut:
A: Hot Work in Classified Area Zone 1 or Zone 2 B: Confined Space Entry C: Inerting
A: Kerja Panas di Daerah Klasifikasi 1 atau 2 B: Masuk Ruang Tertutup C: Inerting
Part 2 - LOCATION/ NATURE OF WORK by Performing Authority who issued the Main Work Permit.
Bagian 2 - LOKASI/ JENIS PEKERJAAN oleh Wewenang Pelaksana yang mengeluarkan Ijin Kerja Utama.
Location: Zone 1 Zone 2 Non Classified area
Lokasi: Daerah 1 Daerah 2 Tidak termasuk dalam klasifikasi daerah.
Nature of works to be performed:
Jenis pekerjaan yang dilakukan: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Performing Authority: Name: Signature: Date/ Time:
Wewenang Pelaksana: Nama: Tanda Tangan: Tanggal/ Jam:
Part 3 - WORK REQUIREMENTS
HAZARDOUS ATMOSPHERE: / UDARA YANG MEMBAHAYAKAN :
Bagian 3 - PEKERJAAN YANG DIPERLUKAN
Selection Gas to check: Combustible CH4 Oxygen O2 Toxic/ suffocating: CO/ CO2 /H2S
Gas yang diperiksa: CH4 yang mudah terbakar Oksigen O2 Beracun/ mencekik: CO/ CO2 /H2S
Others:____________ e.g.additives, solvents, drilling,reservoir fluids,compressed gas, stagnant water.
Lainnya: __________ misal: zat tambahan, pelarut, pengeboran, cairan reservoir, gas yang ditekan, air yang menggenang
Testing intervals: Opening Permanent
Jarak pengetesan: Pembukaan Tetap
Periodic 30 minute 60 minute
Berkala 30 menit 60 menit
Gas meter to be used: Portable Gas Detector Gas monitor Chemical detector tubes
Gas meter yang digunakan: Pendeteksi gas portable Pemantau gas Tabung deteksi bahan kimia
Sampling Locations: by Certified Gas Tester, any specific requirements to review on site location: __________
Lokasi Sampling: oleh Gas Tester yang bersertifikat, jika ada persyaratan khusus untuk dipertimbangkan di lokas
_____________________________________________________________________________
Operating Authority Name: Signature: Date: Time:
Nama Wewenang Operasi: Tanda Tangan: Tanggal: __ / __ / ____ Jam: __: __
Part 4 - CERTIFICATIONS I hereby declare that the Authorized Gas Tester is qualified to perform the job.
Bagian 4 - SERTIFIKASI Saya yg bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Gas Tester yang berwenang mempunyai kemampuan untuk melakukan
Name of Authorised Gas Tester: Level 2 mandatory for work, as per part 1 A B C definitions
Nama Gas Tester yang berwenang: ___________________ Tingkat 2 diharuskan untuk pekerjaan, sesuai definisi bagian A B C
Date of Certification: Department: Service: Battery autonomy/ condition.
Tanggal Sertifikasi: _____ / ____ / _______ Departement: ________________ Servis: _________________ Ketahanan/ londisi baterai.
Gas meter serial No: Last Calibration (<1 month) Zero adjustement accurate.
No. Seri gas meter: __________ Kalibrasi terakhir (<1 bulan): ________________ Ketepatan angka nol.
Safety Authority Name: Signature: Date: Time:
Nama Wewenang Safety: Tanda Tangan: Tanggal: __ / __ / ____ Jam: __: __
Part 5 - GAS TESTING The Authorized Gas Tester is responsible for monitoring atmosphere composition and to inform immediately Staff, Supervision to
Bagian 5 - PENGETESAN GAS stop work in case of unsafe measurement conditions. /Gas Tester yang berwenang, bertanggung jawab dalam memantau
komposisi udara dan segera menginformasikan Pegawai, Pengawasan untuk menghentikan pekerjaan jika terjadi kondisi yang tidak aman untuk pengukuran.
Gas Measurement/ Pengukuran Name/ Nama Date/ Tanggal Hour/ Jam Signature/ Tanda Tangan

Part 6 - WORK COMPLETION by Performing Authority All materials, equipment and personnel are removed from working area. Gas testing
Bagian 6 - SELESAI PEKERJAAN oleh Wewenang Operasi could be stopped./ Semua material, peralatan dan pekerja keluar dari lokasi kerja.
Pengetesan gas dapat dihentikan.
Work is interrupted: / Pekerjaan dihentikan: Work is completed: / Pekerjaan selesai :
Performing Authority Name: Signature: Date: Time:
Nama Wewenang Pelaksana Tanda Tangan: Tanggal: __ / __ / ____ Jam: __: __
Part 7 - PERMIT COMPLETION The work has been properly completed, all tools, apparatus and any temporary equipment required for safety has been
Bagian 7 - PENYELESAIAN IJIN Pekerjaan telah selesai dengan benar, semua peralatan dan peralatan sementara yang diperlukan untuk keselamatan telah
returned and normal operation may resume: Permit is cancelled Permit to renew
dikembalikan dan operasi normal bisa dimulai lagi Ijin dibatalkan Ijin untuk diperbarui
Performing Authority Name: Signature: Date: Time:
Nama Wewenang Pelaksana: Tanda Tangan: Tanggal: __ / __ / ____ Jam: __: __
Part 8 - DISTRIBUTION WHITE: Performing Authority/ YELLOW: Operating Auhority/ BLUE: Control Room/ PINK: Safety Authority/ GREEN/HIJAU : RSES
Bagian 8 - DISTRIBUSI PUTIH: Wewenang Pelaksana/ KUNING: Wewenang Operasi/ BIRU: Control Room/ MERAH MUDA: Wewenang Safety