WORKING SECTION

Area Kerja : __________________________ NOMOR PERMIT :

Obyek Kerja : Equipment : _____________ Piping: _______________ Lainnya:_______________
Aktifitas : ____________________ Hot Work Class 1 Hot Work Class 2
Tanggal Pengerjaan : _____/ _____/ _____/ Estimasi Waktu : _______ s/d _______
PERMIT REQUESTOR
Nama: ______________ Posisi : SPV ENG Ttd : _________ Tgl. ___/___/___ Waktu : ________
Menugaskan :
Working Team Leader : __________________ Kondisi alat kerja baik dan siap digunakan
Safety Lead : __________________ Semua pekerja telah mendapatkan SHE Induction
CHIEF OF PERMIT REQUESTOR
Nama:_____________ Posisi : AST.MGR MGR Ttd : _________ Tgl. ___/___/___ Waktu : ________
JIKA CHIEF OF PERMIT REQUSTOR TIDAK DI TEMPAT
Chief of permit requestor memberikan wewenang melalui Pesan Tertulis atau Lainnya _____________

Nama:_____________ Posisi : _________________ Ttd : _________ Tgl. ___/___/___ Waktu : ________

AREA OWNER
INITIAL PERMIT APPROVER [Eng./Spv.] Melakukan diskusi dengan working section dengan jelas, benar dan lengkap untuk
Nama : __________________ memahami pekerjaan, resiko dan pengendalian resiko

Ttd. : __________________ JSA dan dokumen SWP terkait telah dilampirkan

Tgl. ___/___/___ Waktu : ______ NA YA LOTO/LB form No. ___________ LOTO Box No. _______
PERMIT APPROVER [AST.MGR./ MGR.] Tidak diperlukan random audit KETIKA ABSEN MENGHUBUNGI
Nama : __________________ Standby saat aktifitas____ jam, dari___ke_ INITIAL PERMIT APPROVER MELALUI
Random audit setiap ___ jam (interval) Pesan tertulis
Ttd. : __________________ Audit oleh On field permit approval : Lainnya ___________
Tgl. ___/___/___ Waktu : ______ Nama : _____________ Tgl. ___/___/___ Waktu : ______
PENUNJUKAN GAS TESTER DAN WAKTU PENGECEKAN
Tidak perlu random test Nama dari initial gas tester :____________________
Pengecekan terus menerus, di catat setiap_____(minute) interval Nama dari continous gas tester:_________________
Random tes setiap ______ (jam) interval Nama dari random gas tester:___________________
Hand Over antar shift Dari __________ Ttd ______ Ke __________ Ttd __________
PERSETUJUAN MEMULAI PEKERJAAN DI AREA KERJA
WORKING TEAM LEADER
Nama : ___________________ Berkomitmen mengikuti yang tertulis di PTW, JSA dan melengkapi jika ada
permintaan tambahan dari on field permit approver
Ttd. ________ Waktu ________
Konfirmasi kepada Working Team Leader, untuk memastikan pemahaman yang sama
ON FIELD PERMIT APPROVER tentang lingkup pekerjaan, area kerja, aktivitas, resiko, pengendalian resiko
sesuai yang tertulis di PTW dan dokumen terkait.
Nama : ______________________ Memeriksa persiapan dan pengendalian resiko mengacu pada JSA lengkap dan benar
Memeriksa bahwa mitigasi tambahan sesuai permintaan dengan benar dan lengkap
Ttd. ________ Waktu ________ Memastikan bahwa proses kondisi dan area kerja aman, TANPA adanya hydrocarbon
material berbahaya/gas bertekanan/inert gas atau bahaya lain dari kondisi sekitar
atau aktifitas di sekitarnya.
PENGETESAN GAS OLEH AUTHORIZED GAS TESTER
Initial Test NAMA: WKT: HASIL: TTD:
NAMA: WKT: HASIL: TTD: NAMA: WKT: HASIL: TTD:
Interval Test NAMA: WKT: HASIL: TTD: NAMA: WKT: HASIL: TTD:
NAMA: WKT: HASIL: TTD: NAMA: WKT: HASIL: TTD:
NAMA: WKT: HASIL: TTD: NAMA: WKT: HASIL: TTD:
Continous test WAKTU
TERBACA
TTD :________ WAKTU
MULAI : ________TERBACA