KEGIATAN _______________________ PAKET PEKERJAAN _______________________

PADA SATUAN KERJA _______________________________ TAHUN ANGGARAN _____

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

(Pengadaan Jasa Lainnya)
Nomor _______________

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan _________ tahun ________, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : _______________
NIP : _______________
Jabatan : _______________ (jabatan pada SKPD tempat personil berasal)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Magelang
selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada [Satuan Kerja] Tahun Anggaran
____ , yang ditunjuk dengan Keputusan _____________ selaku
Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ______ Tanggal ______

======== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU =======

2. Nama : ________________ (nama wakil sah Penyedia Jasa Lainnya)

Jabatan : ________________ (jabatan wakil sah Penyedia Jasa Lainnya)
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama _____________ (nama dan alamat
Penyedia Jasa Lainnya).

======== Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ========

Berdasarkan :

Surat Pesanan Nomor ___________ Tanggal __________;

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian atas prestasi pekerjaan
yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan kesimpulan bahwa, pekerjaan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan berdasarkan Kontrak. Tindak lanjut
daripada hasil pemeriksaan, pengujian dan penilaian dimaksud kemudian PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA sepakat melakukan serah terima hasil pekerjaan, sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan : _____________________________

2. Lingkup Pekerjaan : _____________________________
3. Nilai Kontrak : Rp. ______ ( _____________ rupiah )
4. Jangka Waktu Penyelesaian : _____ ( ____________ ) hari kalender
5. Batas Akhir Penyelesaian : Tanggal _______________________
6. Lokasi pemeriksaan dan serah terima : _____________, Jln. _____________
7. Uraian Hasil Pekerjaan yang diperiksa dan
diserahterimakan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN

SATUAN JUMLAH
 HARGA

Hasil pemeriksaan/ penilaian/ penguijicobaan adalah sebagai berikut :

[Jika dapat diterima diisikan :

Pekerjaan jasa lainnya berupa....telah sesuai dengan kerangka acuan kerja dan persyaratan lain
yang telah ditetapkan dalam kontrak.

Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima
barang atas pekerjaan tersebut melalui Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST).

[Jika tidak dapat diterima diisikan :

Pekerjaan jasa lainnya berupa..... masih terdapat kekuranagn/ketidaksesuain dengan ketentuan

yang tercantum dalam kerangka acuarn kerja maupun kontrak

Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk meminta kepada pihak Penyedia Jasa
Lainnya untuk isikan misalnya mencukupi kekurangan-kekurangan, memperbaiki kerusakan sesuai
hasil pemeriksaan dimaksud.]

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV / PT __________________ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
[Nama Penyedia Jasa Lainnya]

[tanda tangan, cap] [tanda tangan]

[nama lengkap] [nama lengkap]

MENGETAHUI (jika dibutuhkan):

TIM TEKNIS

tanda tangan dan cap

[nama lengkap]
jabatan