Permit No.

LIFTING COMPLEMENTARY PERMIT No. Ijin:

IJIN PELENGKAP UNTUK PENGANGKATAN LCP XXXXXX
Part 1 - DATE OF ISSUE ______ / ____ / ______ Validation in conjunction with Main Work Permit No: __________
Bagian 1 - TANGGAL DITERBITKAN: Pengesahan berkaitan dengan Ijin Kerja Utama Nomor:
and in addition to previous precautions and requirements./ dan sebagai tambahan tindak pencegahan dan persyaratan yang ditetapkan sebelumnya.
Part 2 - LOCATION / NATURE OF WORK To be completed by Performing Authority of the associated main Work Permit
Bagian 2 – LOKASI / JENIS PEKERJAAN Untuk dilengkapi oleh Wewenang Pelaksana dari Ijin Kerja Utama yang terkait
Type of risks:/ Jenis resiko Wind / Angin
Work to perform: / Pekerjaan yang akan dilakukan: _______________________________ Pressure equipment / Alat bertekanan
Crane type:/ Jenis derek: ____________________________________________________ Equipment / Live installation adjacent / peralatan / instalasi hidup didekat lokasi
Contractor Name:/ Nama kontraktor: ___________________________________________ Electrical lines / Jalur listrik
Fire / Explosion / Kebakaran / ledakan
Ground Conditions / Kondisi tanah
Part 3 - DATA OF THE LOAD AND LIFTING OPERATIONS To be completed by Lifting Performing Authority
Bagian 3 - DATA BEBAN DAN OPERASI PENGANGKATAN Untuk diisi oleh Wewenang Pelaksana Kegiatan Pengangkatan
Type of load to lift: / Jenis beban yang akan diangkat Equipment / Peralatan Tank Tanki Box Bulk / Tumpukan Other: / Lain-lain
Gross weight of the load (load + slings + accessories etc.) / Berat kotor beban (beban + sling + aksesoris dll)…………….Kg ……………….Ton
Ground stable / unstable / Tanah stabil / tidak stabil Yes/ Ya No/ Tidak Precautions to take / Tindak pencegahan yang diambil: _____________________________________
During operations, boom / load will pass over: / Selama kegiatan, boom / beban akan melintasi:
Building Live installations Vehicles Roads Personnel Equipment Other
Bangunan Instalasi hidup Kendaraan Jalan Pekerja Peralatan Lain-lain
Presence in the access way to or in the lifting site of: / Keberadaan di jalur dan daerah operasi pengangkatan:
Hydrocarbons (Oil or gas lines etc) Yes No Electrical wires Yes No Structures Yes No Bridges Yes No
Hidrokarbon (jalur minyak,gas,dll) Ya Tidak Kabel Listrik Ya Tidak Struktur Ya Tidak Jembatan Ya Tidak
Existing pipes lines, electrical lines, structures are to be: / Jalur pipa, jalur listrik, struktur harus:
Isolated Yes No Drained Yes No Locked Yes No Dismantled Yes No Protected Yes No
Diisolasi Ya Tidak Dikuras Ya Tidak Dikunci Ya Tidak Dibongkar Ya Tidak Dilindungi Ya Tidak
Others:/ Lain-lain: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Distance from lifting equipment and high voltage line is more that 8m: / Jarak dari peralatan angkat dan jalur bertegangan tinggi lebih dari 8m Yes/ Ya N o / T i d a k
Information to all personnel in the surroundings of the lifting location is required / Diper;ukan pemberitahuan pada semua pekerja di sekitar lokasi Yes/ Ya N o / T i d a k
pengangkatan
Part 4 - CRANE & OPERATIONS DATA To be completed by Lifting Performing Authority
Bagian 4 – DATA OPERASI DAN DEREK Diiisi oleh Wewenang Pelaksana Pengangkatan
Does procedure confirm lifting apparatus within its load diagram? Yes/ Ya No/ Tidak Revise the procedure/
Apakah prosedur sesuai dengan alat angkat dalam diagram bebannya? Perbaikan prosedur
Is there need of extended stabilizers? Yes/ Ya No/ Tidak
Apakah stabilisator perlu dipakai?
Is a load test required? Yes/ Ya No/ Tidak Results/ Hasil: ___________________________
Apakah perlu dilakukan uji beban?
Is a banks man required? Yes/ Ya No/ Tidak Name:/ Nama: __________________________
Apakah diperlukan banksman?
Is communication set up between banksman and operator? Verbal/ Verbal Signs/ Tanda Radio/ Radio
Adakah komunikasi antara banksman dan ٛperador?
What is the load fixation? Slings/ Sling Nets/ Jala Chains/ Rantai Belts/ Sabuk
Bagaimana beban diikat?
Is there need to guide the load? By which means? Yes/ Ya No/ Tidak Lines/ Kawat Ropes/ Tambang
Apakah beban harus dituntun? Dengan cara apa?
What is the type of ground where lifting appliance is standing? Rocks/ Batu Sand/ Pasir Mud/ Lumpur Asphalt/ Aspal
Apa jenis tanah dimana alat angkat akan bertumpu?
Horizontal Concrete Eroded/ Terkikis Tilted/ Miring
Mendatar Beton
Is ground reinforcement required? By what means? Yes / Ya No/ Tidak Steel sheet Backfilling
Apakah penguat tumpuan diperlukan? Dalam bentuk apa? Papan baja Penimbunan
Wooden plank Other/ Lain-lain
Papan kayu
Additional Safety Precautions: / Tindak pencegahan lain:

Required Documents Procedure Crane load diagram Load control

Dokumen yang dibutuhkan Prosedur Diagram beban derek Alat kendali beban
Required Certificates Lifting appliances Lifting gears Operators
Serifikat yang dibutuhkan Alat-alat angkat Utama Perlengkapan bantu angkat Operator

Performing Authority Name: Signature:

Nama Wewenang Pelaksana Tanda Tangan:
Part 5 – ISSUE Date: Tanggal: : __ / __ / __
Bagian 5- PENERBITAN Time: / Jam:: ___ : ___

Operating Authority Name / Signature:

Nama Wewenang Operasi: Tanda Tangan:
Part 6 – COMPLETION Date: Tanggal: : __ / __ / __ Part 7 – CANCELLATION Date: Tanggal: : __ / __ / __
Bagian 6 - PEKERJAAN SELESAI Time: / Jam:: ___ : ___ Bagian 7 – PEMBATALAN Time: / Jam:: ___ : ___

Performing Authority Name: Signature: Operating Authority Name: Signature:

Nama Wewenang Pelaksana: Tanda Tangan: Nama Wewenang Operasi: Tanda Tangan:
Part 8 – DISTRIBUTION WHITE: Performing Authority YELLOW: Operating Authority BLUE: Control Room PINK: Safety Authority GREEN: RSES
Bagian 8 - DISRIBUSI : PUTIH: Wewenang Pelaksana KUNING: Wewenang Operasi BIRU: Ruang Kendali MERAH MUDA: Wewenang Keselamatan Kerja HIJAU: RSES