Assessment Form V01

FINAL ASSESSMENT
Gap Assessment Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 (STATUS WEEK 31-2014)
ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
COMPLIANCE 3 1.81% 2 1.2% 0 0.00% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Elemen / Kriteria Intrepretasi Gap Assesment Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 FINAL ASSESSMENT
W09 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 W17 W18 W18 W19 W20 W21 W22 W22 W23 W24 W25 W26 W27 W28 W29 W30 W31
1 Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen
1.1 Kebijakan K3
Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan ulang kebijakan K3.

Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis, bertanggal, isinya
mencakup tujuan dan sasaran K3 serta pernyataan tertulis komitmen
Terdapat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal, perusahaan mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya.
ditandatangani oleh pengusaha atau pengurus, secara Kebijakan :
1.1.1 jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta 1. Tertulis
av NAV AVP AV PIC
komitmen terhadap peningkatan K3 2. Tertanggal
3. Tujuan K3
4. Sasaran K3
5. Pernyataan komitmen
6. Tanda tangan pimpinan
Bukti konsultasi dg TK
Ref. 1.1.1
Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang membahas perumusan
isi kebijakan dimana peserta rapat dapat berasal dari anggota P2K3
(wakil tenaga kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja. Proses
konsultasi komunikasi dapat dilihat pada notulensi rapat pembahasan
Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus kebijakan ini.
1.1.2 setelah melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga nav AVP AVP AV
kerja
1. Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan tinjauan ulang
kebijakan K3
2. Bukti konsultasi dengan wakil tenaga kerja dalam bentuk :
a. Form masukan usulan/tanggapan TK
b. Jadwal konsultasi (rapat)
c. Notulen rapat
d. Daftar hadir
Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang digunakan)

Ref. 1.1.1
Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan tinjauan ulang
kebijakan K3
Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui: penempelan poster,
Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada pembacaan saat briefing pagi, kartu pengenal visitor, lampiran dalam
1.1.3 seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, kontrak, materi briefing bagi tamu, papan pengumuman di pintu masuk, avp
dan pemasok dengan tata cara yang tepat pelatihan pengenalan (induction training) dll.
1. Papan pengumuman
2. Brosur/leaflet
3. Poster
4. Spanduk/standing banner
5. Jaringan computer
6. Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
7. Coffee morning
Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat resiko perusahaan

1.1.4 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah K3 yang
bersifat khusus
atau terkait dengan lintas departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak, radiasi, alcohol & drug,
av
dll.
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Review kebijakan
Prosedur peninjauan ulang kebijakan K3. Ref. 1.1.1
Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan secara berkala misal
melalui rapat management review meeting tahunan, rapat P2K3 atau
rapat lainnya.
Bila ada perubahan nama perusahaan, manajemen, visi, dll. maka
Kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ditinjau kebijakan juga harus direvisi.
ulang secara berkala untuk menjamin bahwa
1.1.5 kebijakan tersebut sesuai dengan perubahan yang Jadwal waktu tinjauan ulang sebaiknya dicantumkan dalam dokumen
kebijakan.
terjadi dalam perusahaan dan dalam peraturan
perundangundangan 1. Jadwal peninjuan ulang
2. Alasan peninjauan ulang kebijakan K3:
a. Perubahan manajemen /pengurus
b. Perubahan organisasi
c. Perubahan/perluasan/pengembangan produksi
d. Kebijakan pemerintah/ peraturan/UU
3. Notulen rapat tinjuan ulang
4. Daftar hadir
1.2 Tanggungjawab dan Wewenang Untuk Bertindak
Job description
Sesuai tanggung jawab K3 yang tertuang dalam manual K3
Ada dokumen yang menjelaskan tanggung jawab dan wewenang
seseorang yang disahkan oleh pengurus perusahaan, seperti dalam hal
Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil ini penunjukan ahli K3 untuk mengambil tindakan dan melapor
1.2.1 tindakan dan melaporkan kepada semua pihak yang
terkait dalam perusahaan di bidang K3 telah
mengenai K3, salah satu bentuk dokumen yaitu Job
description/tanggung jawab K3 yang tertuang dalam manual K3, dll.
ditetapkan, diinformasikan dan didokumentasikan Harus dipastikan personil yang terkait mengetahui hal ini.
1. Isi manual K3 (tanggung jawab dan wewenang)
2. SPT personil ybs
3. Ybs mengetahui
4. Laporan kegiatan ybs
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Ada beberapa penanggung jawab K3 yang sesuai dengan peraturan
perundangan yaitu:
Sekretaris P2K3/Ahli K3 – Permenaker No.Per.04/MEN/1987 dan
Permenaker No.Per.02/MEN/1992
Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja - Permenaker No.Per.01/MEN/
1976
Paramedis - Permenaker No.Per.01/ MEN/1979
Auditor Internal SMK3 – Permenaker No. Per.26/2014
Operator Ketel Uap – Permenaker No. Per.01/MEN/1988
Operator Pesawat Angkat Angkut –Permenaker No.Per.09/MEN/VII/
2010
Operator Pes. Tenaga (diesel) – Permenaker No.Per.04/MEN/1985
Petugas P3K - Permenakertrans No.Per.15/MEN/VII/2008
Petugas pemadam kebakaran - Kepmenaker No.Kep.186/MEN/1999
1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia-Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
peraturan perundang-undangan. Kualifikasi Juru Las - Permenaker No.Per.02/MEN/1982
Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenaker
Ahli K3
Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
Paramedis
Auditor Internal SMK3
Operator Ketel Uap
Operator Pesawat Angkat Angkut
Operator diesel/ genset
Petugas P3K
Petugas kebakaran
Ahli K3 Kimia
P etugas K3 Kimia
Kualifikasi Juru Las
Petugas monitoring lingkungan kerja
Tanggung jawab pimpinan unit kerja

Dapat dilihat dalam job description nya, bukti keterlibatan misalnya
dalam penilaian kinerja K3 unit, keterlibatan dalam inspeksi K3,
keterlibatan dalam rapat K3 dan memantau pencapaian kinerja unit
1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan dibidang K3.
bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya
1. Isi manual (tanggung jawab dan wewenang)
2. Job description
3. Laporan rutin pimpinan unit
4. Format checklist inspeksi K3
5. Notulen rapat
Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang ditetapkan oleh
pengusaha atau pengurus perusahaan serta dukungan SDM dan
anggaran
Pengusaha atau pengurus bertanggung jawab secara 1. Visi
1.2.4 penuh untuk menjamin pelaksanaan SMK3 2. Misi
3. Program
4. Alokasi anggaran
Ref. Dokumen kontrak/RKS
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Tim Tanggap Darurat (Emergency Response Team)
1. Sertifikat pelatihan
2. SPT ybs dari perusahaan
3. Tanda pengenal/atribut ybs
Petugas yang bertanggung jawab untuk penanganan - Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan, dokumentasi latihan darurat,
1.2.5 keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan absensi latihan.
pelatihan
- Penetapan petugas dapat diketahui dari tanda pengenal misalnya
topi/helm khusus, badge, warna baju, dll.
Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai ketentuan:
- Petugas Pemadam Kebakaran - Kepmenaker No.Kep.186/MEN/1999
- Petugas P3K - Permenakertrans No.Per.15/MEN/VII/2008
Peran ahli K3 dalam pemberian saran/ rekomendasi

Verifikasi peran ahli K3 dalam :
1. Kontrak/format RKS
2. Checklist verifikasi pembelian barang
Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli 3. Format ijin kerja (working permit)
1.2.6 di bidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar 4. Format pengesahan prosedur/IK
perusahaan
Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal K3, laporan
inspeksi/rekomendasi ahli K3, laporan studi banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3 dari konsultan independen,
nota pemeriksaan dari pegawai pengawas Disnaker setempat.
Kinerja K3
Kinerja K3 misalnya: angka kecelakaan (FR/SR), jumlah klaim kecelakaan,
Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan prestasi/penghargaan K3, % pencapaian target, lost time injury (LTI), dll.
1.2.7 perusahaan atau laporan lain yang setingkat - Laporam rutin perusahaan
- Data kecelakaan, FR/SR, data LTI
- Data Kompensasi kecelakaan
- Penghargaan K3
1.3 Tinjauan dan Evaluasi

FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Tinjauan manajemen
Lihat: Prosedur perumusan, penetapan, komunikasi dan tinjauan
kebijakan K3
Ref. 1.1.1, 1.1.5
Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat tinjauan ulang
Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi manajemen yang agendanya sesuai dengan lampiran I PP No.50 Tahun
1.3.1 kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan 2012.
dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan Rapat tinjauan manajemen ini dihadiri oleh pimpinan perusahaan dan
didokumentasikan top manajemen.
Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3 tidak dapat disamakan dengan
rapat bulanan P2K3
- Jadwal rapat TM
- Pelaksanaan/agenda rapat
- Notulen rapat dan
- Daftar hadir
Perencanaan manajemen dan hasil Tinjauan Manajemen (TM)
Lihat pada notulensi rapat tinjauam manajemen bentuk tindakan

perbaikan atau corrective action yang akan dilakukan apakah masuk
1.3.2 Hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan didalam program kerja tahun berikutnya.
tindakan manajemen
- Tindakan korektif hasil TM
- Perencanaan manajemen terkait dengan usulan tindakan korektif
- Program kerja yad
- Alokasi anggaran
Tinjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM)

Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala dilakukan setelah
Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3 audit internal dan dilaporkan adanya temuan ketidak sesuaian terhadap
1.3.3 secara berkala untuk menilai kesesuaian dan kriteria audit
efektivitas SMK3
- Jadwal tinjauan berkala
- Jadwal audit internal
- Hasil audit internal
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan Tenaga Kerja
Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3

Dokumentasi dapat dalam bentuk notulensi kegiatan, jadwal atau time
table kegiatan.
Keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk oleh manajemen
1.4.1 dengan wakil perusahaan didokumentasikan dan perusahaan
disebarluaskan ke seluruh tenaga kerja
- Dokumen kegiatan konsultasi TK dg wakil prsh
- Notulen rapat forum SP
- Notulen rapat forum P2K3
- Daftar hadir
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3. Ref. 1.4.1
Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau tata cara atau tahapan
penyampaian masalah/issue K3 dapat berupa formulir isian yang mudah
dan sederhana (simple) untuk melaporkan akibat perubahan di tempat
Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi kerja perusahaan seperti cara kerja, alat dan bahan yang dirasa pekerja
1.4.2 mengenai perubahan-perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap K3 membahayakan dirinya.
- Prosedur konsultasi & komunikasi K3
- Sarana komunikasi K3: formulir isian
- Tempat yang ditunjuk untuk mendapatkan/ memperoleh formulir -
secara mudah
P2K3
1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan Buktinya dapat berupa dokumen surat penunjukan/pengesahan P2K3
peraturan perundang-undangan dari Disnaker setempat.
- SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat
Pejabat Ketua P2K3 – pimpinan tertinggi perusahaan
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat sebagai ketua P2K3.
1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus Seharusnya pengurus atau pimpinan puncak perusahaan, yang dimaksud
pengurus disini sesuai dengan Pemenaker No.Per.04/MEN/1987 pasal 3
ayat (1)
Pejabat Sekretaris P2K3 – ahli K3
1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan Permanaker
peraturan perundang-undangan No.Per.04/MEN/ 1987 pasal 3 ayat (2) dan lihat pada surat penunjukan
ahli K3 dan sertifikat pelatihan (ahli K3 umum) sesuai Permenaker
No.Per.02/MEN/1992.
Prioritas kegiatan P2K3 – Lihat laporan kegiatan

Lihat pada program-program K3 yang direncanakan atau sedang
1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan dilaksanakan oleh P2K3 selama ini, apakah terkait dengan:
kebijakan dan prosedur mengendalikan risiko - pengembangan atau peninjauan kebijakan dan
- prosedur pengendalian risiko terkait temuan dari hasil penilaian risiko
(notulen rapat P2K3) sesuai dengan tugas dan fungsi P2K3 yang
tercantum dalam Permenaker No.Per.04/ MEN/1987.
Susunan pengurus
Dapat dilihat dari mekanisme pemberitahuan/pengumuman berkaitan
1.4.7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dengan informasi K3 dan jumlah tenaga kerja yang mengetahui
diinformasikan kepada tenaga kerja kepengurusan P2K3
- Model dan jenis media pemberitahuan /pengumuman pengurus P2K3

- Sampling jumlah tenaga kerja yang tahu pengurus P2K3
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Rapat P2K3
Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam sebulan atau sesuai

ketentuan dalam prosedur mengenai P2K3. Perhatikan kegiatan rapat
P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan P2K3 yang selama ini sudah berjalan
1.4.8 hasilnya disebarluaskan di tempat kerja - Jadwal rapat P2K3
- Notulen
- Daftar hadir
- Rekomendasi hasil rapat
- Penyebarluasan kegiatan P2K3
Laporan rutin P2K3

Sesuai Permanaker No: Per. 04/MEN/1987 tiap 3 bulan sekali kegiatan
P2K3 harus dilaporkan ke Disnaker setempat minimal menggunakan
1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai format pelaporan yang disediakan sesuai dengan peraturan (distribusi
dengan peraturan perundang-undangan pelaporan & rekaman hasil action plan)
- Laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil rapat bulanan P2K3
- Laporan triwulan kpd Disnaker setempat
- Tanda terima dari Disnaker setempat
POKJA K3
Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan dengan kondisi di dalam
perusahaan terkait dengan efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri,
khususnya dalam hal pembentukan tim tanggap darurat di setiap unit
kerja/departemen dan bila penerapan SMK3 di lokasi terpisah misalnya
kegiatan konstruksi.
Dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari Pelatihan yang diberikan kepada anggota kelompok kerja K3 terkait
wakil-wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai dengan kegiatan kelompok masing-masing, misalnya:
1.4.10 penanggung jawab K3 di tempat kerjanya dan - regu kebakaran,
kepadanya diberikan pelatihan sesuai dengan - rescue,
peraturan perundang-undangan - P3K,
- confined space/gas free certificate,
- safety patrole, dll.
= Kelompok kerja yang relevan
= Pelatihan yang relevan
= Sertifikat pelatihan
= Lembaga pelaksana pelatihan yang terakreditasi sesuai Permenaker
No.PER.04/MEN/1995
Pengumuman susunan POKJA K3 secara terbuka

Pembentukan tersebut harus diikuti dengan pengecekan kepada pekerja
Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah dengan wawancara apakah mereka mengetahui mengenai struktur
1.4.11 terbentuk didokumentasikan dan diinformasikan kelompok kerja tsb.
kepada tenaga kerja - Jumlah POKJA
- Kapan diumumkan
- Jenis media pengumuman
- Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN PEMDOKUMENTASIAN RENCANA

K3
2.1 Rencana Strategi K3
2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi HSE Policy AV AV NAV AVP AVP
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Prosedur Risk Management (HIRARC)
Terdapat rencana atau program kegiatan untuk mengendalikan risiko

yang diidentifikasi.
Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau manajemen
program.
Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi Untuk penerapannya dapat dilihat dari pemantauan/monitoring
2.1.1 potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3 program kerja yang berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.
1. Cheklist HIRARC
- Checklist Hazard Identification
- Checklist Hazard Evaluation
- Checklist Hazard Control
2. Laporan hasil MONEV
3. Program kegiatan pengendalian risiko
Petugas HIRARC yang kompeten

Ada petugas/personil/tim yang melakukan manajemen risiko di tempat
kerja.
Kompetensi dilihat dari :
Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan 1. trainingnya (sertifikat pelatihan baik internal/eksternal) dan
2.1.2 pengendalian resiko K3 sebagai rencana strategi K3 2. pengalamanan kerjanya dan hasil kerjanya yaitu dokumen risk
dilakukan oleh petugas yang berkompeten management yang ada sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan
melalui prosedur atau acuan terkait.
- SPT petugas/tim yang ditunjuk oleh pimpinan perusahaan
- Sertifikat pelatihan manajemen risiko
- Dokumen hasil manajemen risiko (dokumen level 4)
Rencana strategi K3 sekurang-kurangya berdasarkan

tinjauan awal, identifikasi potensi bahaya, penilaian,
2.1.3 pengendalian risiko, dan peraturan perundang-
undangan serta informasi K3 lain baik dari dalam
maupun luar perusahaan
Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan

2.1.4 untuk mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi
prioritas serta menyediakan sumber daya
Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan

dengan produk, proses, proyek atau tempat kerja
2.1.5 tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan
sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu
pencapaian dan menyediakan sumber daya
Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem

2.1.6 manajemen perusahaan
2.2 Manual SMK3
Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana,

2.2.1 prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan
tanggung jawab serta wewenang tanggung jawab K3
untuk semua tingkatan dalam perusahaan
2.2.2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan

produk, proses, atau tempat kerja tertentu
2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua personil

dalam perusahaan sesuai kebutuhan
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
2.3 Peraturan, Perundangan dan Persyaratan Lain di

Bidang K3
Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk

mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan
2.3.1 memahami peraturan perundang-undangan, standar,
pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan
Penanggung jawab untuk memelihara dan

2.3.2 mendistribusikan informasi terbaru mengenai
peraturan perundangan, standar, pedoman teknis,
dan persyaratan lain telah ditetapkan
Persyaratan pada peraturan perundangundangan,

2.3.3 standar, pedoman teknis, dan persyaratan lain yang
relevan di bidang K3 dimasukkan pada prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja
Perubahan pada peraturan perundang-undangan,

2.3.4 standar, pedoman teknis dan persyaratan lain yang
relevan dibidang K3 digunakan untuk peninjauan
prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja
2.4 Informasi K3
Informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3
2.4.1 disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan
pemasok
PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN
3 KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan

3.1.1 identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko yang dilakukan pada tahap
perancangan dan modifikasi
Prosedur dan instruksi kerja untuk penggunaan

produk, pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi,
3.1.2 pesawat atau proses serta informasi lainnya yang
berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama
perancangan dan/atau modifikasi
Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi

3.1.3 bahwa perancangan dan/atau modifikasi memenuhi
persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan
hasil rancangan
Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang

3.1.4 mempunyai implikasi terhadap K3 diidentifikasikan,
didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh
petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan
3.2 Peninjauan Kontrak

Prosedur yang terdokumentasi harus mampu
mengidentifikasi dan menilai potensi bahaya K3,
3.2.1 lingkungan dan masyarakat, dimana prosedur
tersebut digunakan pada saat memasok barang dan
jasa dalam suatu kontrak
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan

3.2.2 pada tinjauan ulang kontrak oleh personel yang
berkompeten
Kontrak-kontrak ditinjau ulang untuk menjamin

3.2.3 bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3
bagi pelanggan
Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan
3.2.4 didokumentasikan
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran, dan Pengendalian
Dokumen
Dokumen K3 mempunyai identifikasi status,
4.1.1 wewenang, tanggal pengeluaran dan tangggal
modifikasi
4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam

dokumen tersebut
Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis
4.1.3
pada tempat yang ditentukan
Dokumen usang segera disingkirkan dari
4.1.4 penggunaannya sedangkan dokumen usang yang
disimpan untuk keperluan tersebut diberi tanda
khusus
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui
perubahan terhadap dokumen K3
Dalam hal terjadi perubahan diberikan alasan

terjadinya perubahan dan tertera dalam dokumen
4.2.2 atau lampirannya dan menginformasikan kepada
pihak terkait
Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau

4.2.3 daftar seluruh dokumen yang mencantumkan status
dari setiap dokumen tersebut dalam upaya mencegah
penggunaan dokumen usang
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat
5.1.1 menjamin spesifikasi teknik dan informasi lainnya
yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum
keputusan untuk membeli
Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,

5.1.2 zat kimia atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan standar K3
Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada

saat keputusan pembelian, dilakukan untuk
5.1.3 menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam
spesifikasi pembelian dan diinformasikan kepada
tenaga kerja yang menggunakannya
Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri dan

5.1.4 perubahan terhadap prosedur kerja perlu
dipertimbangkan sebelum pembelian dan
penggunaannya
5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi pertimbangan

dalam seleksi pembelian
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa yang Telah Dibeli

FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya

dengan spesifikasi pembelian
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa yang Dipasok

Pelanggan
Barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum

5.3.1 digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi
bahaya dan dinilai resikonya, catatan tersebut
dipelihara untuk memeriksa prosedur
5.4 Kemampuan Telusur Produk
Semua produk yang digunakan dalam proses produksi

5.4.1 dapat diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan
instalasi, jika terdapat potensi masalah K3
Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk

5.4.2 penelusuran produk yang telah terjual, jika terdapat
potensi masalah K3 didalam penggunaannya
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3

6.1 Sistem Kerja
Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi
6.1.1 bahaya, menilai dan mengendalikan risiko yang
timbul dari suatu proses kerja
Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, maka
6.1.2 upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat
pengendalian
Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang

terdokumentasi untuk mengendalikan risiko yang
6.1.3 teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari
personil yang kompeten serta tenaga kerja yang
terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan
Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan,

6.1.4 standar serta pedoman teknis yang relevan
diperhatikan pada saat mengembangkan atau
melakukan modifikasi atau petunjuk kerja
6.1.5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi
Alat pelindung diri disediakan sesuai kebutuhan dan

6.1.6 digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam
kondisi layak pakai
Alat pelindung diri yang digunakan dipastikan telah

6.1.7 dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar
dan/atau peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Upaya pengendalian risiko dievaluasi secara berkala

6.1.8 apabila terjadi ketidaksesuaian atau perubahan pada
proses kerja
6.2 Pengawasan
Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap
6.2.1 pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti
setiap prosedur dan petunjuk kerja yang telah
ditentukan
6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat

kemampuan dan tingkat risiko tugas
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Pengawas/penyedia ikut serta dalam identifikasi

6.2.3 bahaya dan membuat upaya pengendalian
Pengawas/penyelia diikutsertakan dalam melakukan

penyelidikan dan pembuatan laporan terhadap
6.2.4 terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
wajib menyerahkan laporan dan saran-saran kepada
pengusaha atau pengurus
Pengawas/penyedia ikut serta dalam proses

6.2.5 konsultasi
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan

6.3.1 kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi
dan menempatkan tenaga kerja
Penugasan pekerjaan harus berdasarkan kemampuan

6.3.2 dan keterampilan serta kewenangan yang dimiliki
6.4 Area Terbatas
Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian risiko

6.4.1 lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah
yang memerlukan pembatasan izin masuk
6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan

pembatasan izin masuk
6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja

sesuai dengan standar dan pedoman teknis
6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan

standar dan pedoman teknis
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana

Produksi
Penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana

produksi serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat
6.5.1 pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan
Semua catatan yang memuat data secara rinci dari

6.5.2 kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan
produksi harus disimpan dan dipelihara
Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat

6.5.3 yang masih berlaku sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan dan standar
Pemeriksaan, pemeliharan, perawatan, perbaikan dan

6.5.4 setiap perubahan dilakukan petugas yang
berkompeten dan berwenang
Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa jika terjadi

perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi,
6.5.5 perubahan tersebut harus sesuai dengan persyaratan
pedoman teknis yang relevan
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana

6.5.6 dan peralatan produksi dengan kondisi K3 yang tidak
memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki
Terdapat sistem untuk penandaan (tag-out) bagi

6.5.7 peralatan yang sudah tidak aman lagi untuk
digunakan atau sudah tidak digunakan
Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem

penguncian pengoperasian (lock out system) untuk
6.5.8 mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya
Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan

dan kesehatan kerja atau orang lain yang berada
6.5.9 didekat sarana dan peralatan produksi pada saat
proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan
Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa

6.5.10 sarana dan peralatan produksi telah aman digunakan
setelah proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan
atau perubahan
6.6 Pelayanan
Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan

pelayanan yang tunduk pada standar dan peraturan
6.6.1 perundang-undangan mengenai K3, maka perlu
disusun prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan
Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak,

dan pelayanan tunduk pada standar dan peraturan
6.6.2 perundang-undangan K3, maka perlu disusun
prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau di

luar tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur
6.7.1 keadaan darurat telah didokumentasikan dan
diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang
yang ada di tempat kerja
Penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan

6.7.2 darurat berdasarkan hasil identifikasi dan diuji serta
ditinjau secara rutin oleh petugas yang berkompeten
dan berwenang
Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan

6.7.3 mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai
dengan tingkat risiko
Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan

6.7.4 diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan
kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja
Instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan

6.7.5 keadaan darurat diperlihatkan secara jelas dan
menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di
perusahaan
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat

disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara
6.7.6 berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang relevan
Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk

mendapatkan alat keadaan darurat telah sesuai
6.7.7 dengan peraturan perundang-undangan atau standar
dan dinilai oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan
6.8.1 menjamin bahwa sistem P3K yang ada memenuhi
pedoman teknis
6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan

peraturan perundang-undangan
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja

maupun sarana dan peralatan produksi yang
6.9.1 mengalami kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya
kecelakaan dan penyakit akibat kerja
7 STANDAR PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara
kerja dilaksanakan secara teratur
Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh petugas yang

7.1.2 berkompeten dan berwenang yang telah memperoleh
pelatihan mengenai identifikasi bahaya
7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga

kerja yang melakukan tugas di tempat yang diperiksa
Daftar periksa (Check List) tempat kerja telah disusun

7.1.4
untuk digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
Laporan pemeriksaan/ inspeksi berisi rekomendasi

7.1.5 untuk tindakan perbaikan dan diajukan kepada
pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan
Pengusaha atau pengurus telah menetapkan

7.1.6 penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi
Tindakan perbaikan dari hasil laporan

7.1.7 pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk menentukan
efektifitasnya
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
7.2.1 dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk
penilaian dan pengendalian risiko
7.2.2 Pemantauan Lingkungan kerja meliputi faktor fisik,

kimia, biologi, ergonomi dan psikologi
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Pemantauan atau pengukuran lingkungan kerja

7.2.3 dilakukan oleh petugas atau pihak yang berkompeten
dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan
7.3 Peralatan Pemeriksaan/ Inspeksi, Pengukuran dan

Pengujian
Terdapat prosedur yang terdokumentasi mengenai

7.3.1 identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan
untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3
Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau

7.3.2 pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam
dan/atau luar perusahaan.
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang
7.4.1 bekerja pada tempat kerja yang mangandung bahaya
tinggi sesuai dengan dengan peraturan perundang-
undangan
Pengusaha atau pengurus telah melaksanakan

7.4.2 identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja perlu dilakukan dan telah melaksanakan
sistem untuk membantu pemeriksaan ini
Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh

7.4.3 dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
perundang-undangan
7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga

7.4.5 kerja dibuat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang
8.1.1 berhubungan dengan K3 dan prosedur ini diketahui
oleh tenaga kerja
8.2 Pelaporan Kecelakaan
Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin

bahwa semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
8.2.1 kebakaran atau peledakan serta kejadian berbahaya
lainnya di tempat kerja dicatat dan dilaporkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan

Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur
8.3.1 pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja
Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja

8.3.2 dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk
sesuai peraturan perundangundangan atau pihak lain
yang berkompeten dan berwenang
Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang

8.3.3 sebab dan akibat serta rekomendasi/saran dan jadwal
waktu pelaksanaan usaha perbaikan
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan

8.3.4 perbaikan atas laporan pemeriksaan dan pengkajian
telah ditetapkan
Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga

8.3.5 kerja yang bekerja di tempat terjadinya kecelakaan
Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau,

8.3.6 didokumentasikan dan diinformasikan ke seluruh
tenaga kerja
8.4 Penanganan Masalah
Terdapat prosedur untuk menangani masalah

8.4.1 keselamatan dan kesehatan yang timbul dan sesuai
dengan peraturan perundangundangan yang berlaku
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis

Terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya
9.1.1 dan menilai risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual dan mekanis
9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko dilaksanakan oleh

petugas yang berkompeten dan berwenang
Pengusaha atau pengurus menerapkan meninjau cara

9.1.3 pengendalian risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual dan mekanis
Prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode

9.1.4 pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan, dan
kebocoran
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan

Pembuangan
Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan

9.2.1 disimpanan dan dipindahankan dengan cara yang
aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan

9.2.2 pengendalian bahan yang dapat rusak atau
kadaluarsa
Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan

9.2.3 dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
Perusahaan telah mendokumentasikan dan

menerapkan prosedur mengenai penyimpanan,
9.3.1 penanganan dan pemindahan BKB sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan, standar
dan pedoman teknis yang relevan
Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB (Material

9.3.2 Safety Data Sheets) meliputi keterangan mengenai
keselamatan bahan sebagaimana diatur pada peraturan
perundang-undangan dan dengan mudah dapat diperoleh
Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

9.3.3 pemberian label secara jelas pada bahan kimia
berbahaya
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan

9.3.4 persyaratan peraturan perundangundangan dan/atau
standar yang relevan
9.3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh petugas yang

berkompeten dan berwenang
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
Pengusaha atau pengurus telah mendokumentasikan

10.1.1 dan menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
penyimpanan dan penggantian catatan K3
Peraturan perundang-undangan, standar dan

10.1.2 pedoman teknis K3 yang relevan dipelihara pada
tempat yang mudah didapat
Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan
10.1.3
untuk menjaga kerahasiaan catatan
Catatan kompensasi kecelakaan dan rehabilitasi
10.1.4 kesehatan tenaga kerja dipelihara
10.2 Data dan Laporan K3
10.2.1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa
10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di

dalam tempat kerja
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
Audit internal SMK3 yang terjadwal dilaksanakan

11.1.1 untuk memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan
dan untuk menentukan efektifitas kegiatan tersebut
11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang

independen, berkompeten dan berwenang
Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha atau

11.1.3 pengurus dan petugas lain yang berkepentingan dan
dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan
perbaikan
12 PENGEMBANGAN KETERAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
12.1.1 Analisa kebutuhan pelatihan K3 sesuai persyaratan

peraturan perundang-undangan telah dilakukan
Rencana pelatihan K3 bagi semua tingkatan telah

12.1.2 disusun
Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus disesuaikan

12.1.3 dengan kebutuhan untuk pengendalian potensi
bahaya
Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang
12.1.4 berkompeten dan berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan
12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk

pelaksanaan pelatihan yang efektif
12.1.6 Pengusaha atau pengurus mendokumentasikan dan

menyimpan catatan seluruh pelatihan
FINAL ASSESSMENT

MAJOR 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
MINOR 1 0.6% 1 0.6% 0 0.0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 4 2% 3 2% 0 0% 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
ACHIEVEMENT 2% 1%
Name of Units
Period :
12.1.7 Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk

menjamin agar tetap relevan dan efektif
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
Anggota manajemen eksekutif dan pengurus
12.2.1 berperan serta dalam pelatihan yang mencakup
penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-
prinsip serta pelaksanaan K3
Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan

12.2.2 yang sesuai dengan peran dan tanggung jawab
mereka
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
12.3.1 termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara
aman
Pelatihan diberikan kepada tenaga kerja apabila di

12.3.2 tempat kerjanya terjadi perubahan sarana produksi
atau proses
12.3.3 Pengusaha atau pengurus memberikan pelatihan

penyegaran kepada semua tenaga kerja
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk

Pengunjung dan Kontraktor
Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan

12.4.1 untuk memberikan taklimat (briefing) kepada pengunjung
dan mitra kerja guna menjamin K3
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
Perusahaan memunyai sistem untuk manjamin

kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau
12.5.1 kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan untuk melaksanakan tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan atau megoperasikan
peralatan
Legend:
AV : Available
NAV : Not Available
AVP : Available partially

Due Date Status
Open
Gap Assessment Month 2 Month 3 Month 4 Month 5
2% 1% 0% #DIV/0! #DIV/0!
SAMPLE of MONTHLY PRO
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Gap Assessment Month 2 Month 3
Final Assessment
#DIV/0!
SAMPLE of MONTHLY PROGRESS REPORT

0%
Month 3 Month 4 Month 5 Final Assessment
Final Assessment

Assessment Form V01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Assessment Form V01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FINAL ASSESSMENT

Gap Assessment Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 (STATUS WEEK 31-2014)

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan ulang kebijakan K3.

Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang digunakan)

Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat resiko perusahaan

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

1.2 Tanggungjawab dan Wewenang Untuk Bertindak

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Tanggung jawab pimpinan unit kerja

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Tim Tanggap Darurat (Emergency Response Team)

Peran ahli K3 dalam pemberian saran/ rekomendasi

1.3 Tinjauan dan Evaluasi

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Perencanaan manajemen dan hasil Tinjauan Manajemen (TM)

Lihat pada notulensi rapat tinjauam manajemen bentuk tindakan

Tinjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM)

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan Tenaga Kerja

Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3. Ref. 1.4.1

Pejabat Ketua P2K3 – pimpinan tertinggi perusahaan

Pejabat Sekretaris P2K3 – ahli K3

Prioritas kegiatan P2K3 – Lihat laporan kegiatan

- Model dan jenis media pemberitahuan /pengumuman pengurus P2K3

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam sebulan atau sesuai

Laporan rutin P2K3

Pengumuman susunan POKJA K3 secara terbuka

2 PEMBUATAN DAN PEMDOKUMENTASIAN RENCANA

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Prosedur Risk Management (HIRARC)

Terdapat rencana atau program kegiatan untuk mengendalikan risiko

Petugas HIRARC yang kompeten

Rencana strategi K3 sekurang-kurangya berdasarkan

Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan

Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan

Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem

Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana,

2.2.2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan

2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua personil

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

2.3 Peraturan, Perundangan dan Persyaratan Lain di

Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk

Penanggung jawab untuk memelihara dan

Persyaratan pada peraturan perundangundangan,

Perubahan pada peraturan perundang-undangan,

Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan

Prosedur dan instruksi kerja untuk penggunaan

Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi

Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang

3.2 Peninjauan Kontrak

ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS % ITEMS %

Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan

Kontrak-kontrak ditinjau ulang untuk menjamin

4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam

Dalam hal terjadi perubahan diberikan alasan

Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau

Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,

Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada

Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri dan

5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi pertimbangan

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa yang Telah Dibeli