No.

Dokumen :
INSPEKSI LK3 Revisi
Halaman
: 00
: 1 dari 1

Nama Unit :
Lokasi :
Bulan :

Klasifikasi Potensi Foto Target Foto Finish

No Lokasi Temuan Rekomendasi
Bahaya Bahaya Temuan Date Perbaikan Date
1

Note :
Klasifikasi Bahaya dibagi menjadi :
 No. Dokumen :
INSPEKSI LK3 Revisi
Halaman
: 00
: 2 dari 2

Low Risk Jika temuan tersebut dapat menyebabkan terjadi near : terjadinya ceceran/tumpuhan x < 25% dari total area
miss kerja ybs
Medium Risk Jika temuan tersebut dapat menyebabkan hari kerja : mencemari lingkungan kerja hingga 100% sampai
hilang </≥ 2 hari kerja sampai dengan cidera berat/rawat mencemari lingkungan area kerja lainnya
inap
High Risk Jika temuan tersebut dapat menyebabkan cacat Menimbulkan pencemaran lingkungan dan berdampak
tubuh/kehilangan fungsi tubuh sampai dengan meninggal kepada masyarakat sekitar lokasi usaha
dunia

Gresik, Mei 2017

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
Tim Inspeksi Lapangan PT. Suri Tani Pemuka

(.........................................) (.........................................) ( )
Safety Officer 1 Safety Officer 2 Head of Unit