BERITA ACARA PERMINTAAN DAN PENGGANTIAN APD

BARU/KERUSAKAN/KEHILANGAN APD

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nam
:         NIK :  
a
Departemen
Posisi :         :  
t

menerangkan bahwa saya mengajukan permintaan APD (Alat Pelindung Diri) kembali, sebagai berikut:

ALASAN PERMINTAAN
NO JENIS APD UKURAN/SPESIFIKASI BELU RUSA HILAN KETERANGAN
M K G
SEPATU Krusher Type Texas (Coklat)
1
SAFETY [size ]
2 HELM SAFETY Warna [KUNING / PUTIH]
Kacamata Safety King’s KY
3 KACAMATA
[HITAM / BENING]
Lengan Panjang, (orange,
4 SERAGAM
scott light)
5 ROMPI
6 MASKER
7 EARPLUG

Atas permintaan APD ini saya bersedia :

1. Untuk APD saya yang rusak saya bersedia untuk mengembalikan APD yang rusak tersebut sebagai
barang bukti. Dan jika kerusakan bukan akibat dari kegiatan kerja normal yang saya lakukan, saya
bersedia menggantinya secara proporsional.
2. Untuk APD saya yang hilang, saya bersedia menggantinya secara proporsional.
3. Untuk semua APD yang akan saya terima, saya bersedia untuk menggunakan dengan baik dan
benar serta merawat dan bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan dan/atau kehilangan akibat
kelalaian saya.
4. Dan bersedia mengembalikan jika saya mengundurkan diri sebelum jangka waktu kontrak yang
telah saya sepakati di awal.

DIMINTA, MENGETAHUI, DIPERIKSA,

Tgl. : ...../......./........ Tgl. : ...../......./........   Tgl. : ...../......./........
           
           
           
           
Karyawan Atasan HSE Dept.

/DSS 2018 | NUSANTARA ABADI SEJAHTERA